Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych oraz niektórych innych ustaw

...............................................................
...............................................................
...............................................................
5. Czy korzystał(a) Pan/Pani z ulg z tytułu złego stanu
zdrowia i pobierał(a) jakiekolwiek zasiłki lub renty z tytułu
inwalidztwa czy złego stanu zdrowia. Tak/Nie*. Jeśli tak, podać
rodzaj i nazwę ulgi oraz czasokres jej pobierania, czasokres
pobieranego świadczenia i organ, który świadczenie to przyznał.
...............................................................
...............................................................
6. Czy był(a) Pan/Pani w krajach tropikalnych i
subtropikalnych? Tak/Nie. Jeśli tak, podać: kiedy, jak długo,
nazwę kraju ...................................................
...............................................................
...............................................................
7. ołnierza poddanego niniejszemu wywiadowi lekarskiemu
poinformowano o konieczności zgłoszenia się na badania
kontrolne w terminie 7 dni po powrocie do kraju po zakończeniu
pełnienia służby poza granicami państwa.
8. Wskazanie lekarza rodzinnego ............................
...............................................................
...............................................................
9. Wskazanie lekarza jednostki wojskowej, na zaopatrzeniu
której żołnierz pozostaje .....................................
...............................................................
...............................................................
10. Uwagi ..................................................
...............................................................
...............................
(data)
...............................
(podpis i pieczątka lekarza
przeprowadzającego wywiad)
...............................
(podpis żołnierza zawodowego)
________
* Niepotrzebne skreślić.
II. Zakres bada lekarskich żołnierzy
skierowanych do służby poza granicami pa stwa
1.Ogólne badanie lekarskie.
2. Badania specjalistyczne: internistyczno-kardiologiczne,
dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne,
psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a przy kwalifikacji
żołnierza - kobiety także ginekologiczne.
3. Badania diagnostyczne:
1) badanie radiologiczne klatki piersiowej,
2) badanie elektrokardiologiczne (EKG),
3) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i
oznaczeniem liczby płytek krwi,
4) OB,
5) badanie biochemiczne krwi z uwzględnieniem: poziomu
bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, glukozy

5

(na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP, jonogram
oraz GGT, poziomu cholesterolu,
6) wska nik protrombinowy,
7) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność
narkotyków,

8) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz
przeciwciał anty HIV i anty HCV oraz w kierunku kiły,
9) badanie kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego,
10) próba ciążowa u żołnierza - kobiety.

4. Badanie dentystyczne - z dora ną sanacją uzębienia i
określeniem diagramu uzębienia.
5. Inne badania specjalistyczne i diagnostyczne - jeśli
lekarz prowadzący uzna takie badania za niezbędne.

6


ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
ZAKRES BADAŃ LEKARSKICH ŻOŁNIERZY POWRACAJĄCYCH DO KRAJU PO
ZAKOŃCZENIU SŁUŻBY POZA GRANICAMI PAŃSTWA
I. Wywiad epidemiologiczny
1. Nazwisko, imię ...................... imię ojca ...........
2. Data i miejsce urodzenia ..................................
3. Stopień wojskowy ..........................................
4. Miejsce pobytu (miejscowość, czas pobytu w tygodniach)
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................
5) ........................................................
5. Charakter służby poza granicami państwa - grupa
specjalności*:
1) kierowca,
2) saper (miner, budowa mostów),
3) operator sprzętu ciężkiego,
4) łączność,
5) uzbrojenie,
6) służba patrolowa,
7) służba sztabowa,
8) inne.
6. Kontakt z ludnością miejscową związany z pełnieniem
służby*:
1) brak kontaktu,
2) sporadyczny (określić, ile razy i jaki) ................
3) częsty (określić orientacyjnie, ile razy w tygodniu i
charakter kontaktu) ....................................
.........................................................
7. Kontakt z ludnością miejscową w czasie wolnym*:
1) wspólne spożywanie miejscowych posiłków,
2) kontakty seksualne,
3) brak kontaktów.
8. Rodzaj żywienia:
1) zbiorcze:
a) w stołówce (posiłki dowożone, suchy prowiant),
b) w miejscu wykonywania zadań (posiłki dowożone, suchy
prowiant),
2) posiłki poza zbiorowym systemem żywienia:*
a) warzywa, jarzyny,
b) owoce,
c) ryby,
d) mięso,
e) potrawy typowe dla rejonu pobytu
(produkty i sposób przygotowania).
często ........... sporadycznie (ile razy) ..........
nigdy .............
9. Stosowane środki profilaktyki zdrowotnej:*
1) leki przeciwmalaryczne (regularnie, nieregularnie),
2) moskitiery (regularnie, nieregularnie, wcale),

7

3) preparaty odstraszające owady,
4) inne metody lub preparaty (podać).
10. Dolegliwości w czasie pobytu: *
1) biegunki (podać liczbę zachorowań) z krwią, bez krwi, ze
śluzem, wodniste .......................................
........................................................
2) bóle brzucha przed jedzeniem, po jedzeniu, niezależnie
od posiłków ............................................
........................................................
........................................................
3) stany gorączkowe (ile razy ....... czas trwania w dniach
........................................................
4) inne dolegliwości (opisać) .............................
........................................................
11. Aktualne dolegliwości (proszę opisać) .....................
...........................................................
12. Ewentualne zachorowania w otoczeniu (wypełnia lekarz) .....
...........................................................
...........................................................
13. Wizyty lekarskie podczas pobytu w tropiku (przyczyna) .....
...........................................................
...........................................................
...............................
(data)
...............................
(podpis i pieczątka lekarza
przeprowadzającego wywiad)
________
* Właściwe podkreślić.
II. ZAKRES BADA LEKARSKICH OŁNIERZY
POWRACAJĄCYCH DO KRAJU PO ZAKO CZENIU SŁU BY POZA
GRANICAMI PA STWA
1. Ogólne badanie lekarskie.
2. Badania specjalistyczne: internistyczno-kardiologiczne,
dermatologiczne, neurologiczne, laryngologiczne,
okulistyczne, psychiatryczne w powiązaniu z opinią psychologiczną, a w
przypadku żołnierza - kobiety także ginekologiczne.
3. Badania diagnostyczne:
1) badanie radiologiczne klatki piersiowej,
2) badanie elektrokardiologiczne (EKG),
3) badanie morfologiczne krwi obwodowej z rozmazem i
oznaczeniem liczby płytek krwi,
4) OB,
5) badanie biochemiczne krwi z uwzględnieniem: poziomu
bilirubiny, kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego,
glukozy (na czczo), aktywności aminotransferaz i GGTP,
jonogram oraz GGT, poziomu cholesterolu,
6) wska nik protrombinowy,

7) badanie ogólne moczu wraz z badaniem na obecność
narkotyków,
8) badania serologiczne na obecność antygenu HBs oraz
przeciwciał anty HIV i anty HCV oraz w kierunku kiły,
9) badanie kału na obecność pasożytów przewodu pokarmowego,

8

10) próba ciążowa u żołnierza - kobiety.
4. Badanie dentystyczne
5. Badanie na nosicielstwo pałeczek Salmonella-Shigella.
6. Badania uzupełniające w kierunku specyficznych chorób
tropikalnych i pasożytniczych, charakterystycznych dla
rejonu, w którym żołnierz pełnił służbę.
7. W przypadku stwierdzenia nosicielstwa ......................
dalsze postępowanie przeprowadza się z uwzględnieniem
"Instrukcji o ochronie sanitarnohigienicznej i
przeciwepidemicznej wojsk w czasie pokoju i wojny" - Syg.
Zdr. 231/93.
8. Inne badania specjalistyczne i diagnostyczne - jeśli lekarz
prowadzący uzna takie badania za niezbędne.

9