Rządowy projekt ustawy o ewidencji ludności

POUCZENIE





……

1. Część „A” wypełnia osoba dokonująca zgłoszenia podstawowego miejsca zamieszkania.


2. Cz
………
ęść „B” wypełnia urzędnik.

3. Formularz
należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim


lub czarnym, drukowanymi literami alfabetu łacińskiego.

…………
* W przypadku braku dotychczasowego dodatkowego miejsca zamieszkania pole to pozostawia się puste.


** W przypadku zgłoszenia dodatkowego miejsca zamieszkania na czas nieoznaczony, należy wpisać „czas
………

nieoznaczony”.



…………


Ć
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

I
Ą

C

D



O
U


T


……



…………

…

…





…………


………



Ć
………

I
Ą

C

D



O
U

T


…….



………



…………

.
….
…
ZAŁĄCZNIK NR 3


ZGŁOSZENIE WYREJESTROWANIA
DODATKOWEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA



1) Numer PESEL



2) Nazwisko i imię/imiona ……………………………………………………………………………………….


3) Miejsce urodzenia .................................................................................................................
(miejscowość (dzielnica) gmina i województwo)


4) Adres podstawowego miejsca zamieszkania

.................................................................................................................................................................
(nr kodu pocztowego) (miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)

ul............................................................................ nr domu .......................... nr lokalu .......................

5) Adres dotychczasowego dodatkowego miejsca zamieszkania

.................................................................................................................................................................
(nr kodu pocztowego) (miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)

ul............................................................................ nr domu .......................... nr lokalu ......................


6) POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNO CI KARNEJ

Zgodnie z art. 233 § 6 w zw. z § 1 ustawy z dnia z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88,
poz. 553, z późn. zm.), kto, składając oświadczenie podaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.

Pouczony o odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub oświadczenie nieprawdy w
niniejszym formularzu, wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym
podpisem:





…………………………………….. …………………………………….


(miejscowość , data) (własnoręczny, czytelny podpis






osoby dokonuj cej zgłoszenia)
POUCZENIE

1. Formularz
należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem
niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.

ZAŁĄCZNIK NR 4






Odcinek „A”
** W przypadku braku dodatkowego miejsca zamieszkania pole pozostawia się puste.



A Odcinek „B”
ZGŁOSZENIE WYJAZDU ZA GRANIC


ZGŁOSZENIE POWROTU Z WYJAZDU ZA GRANIC TRWAJĄCEGO DŁU EJ NI
1) Rodzaj wyjazdu*
a) na okres powyżej 6 miesięcy
6 MIESI CY


b) na stałe


1) Data powrotu do kraju …………...............................
UWAGA!!! Zgłoszenie wyjazdu za granicę na stałe skutkuje wyrejestrowaniem z podstawowego
(rok - miesiąc - dzień)
miejsca zamieszkania i dodatkowego miejsca zamieszkania.



2) Kraj wyjazdu ………………………………………… 3) Data wyjazdu ……………………………………...
(rok - miesiąc - dzień)
2) Nr PESEL
4) Nr PESEL
3) Nazwisko i imię/imiona ……………………………………………………………………………………………
5) Nazwisko i imię/imiona ………………………………………………………………………………………………
4) Miejsce urodzenia .....................................................................................................................................
6) Miejsce urodzenia .........................................................................................................................................

Ć
5) Adres podstawowego miejsca zamieszkania
A
7) Adres podstawowego miejsca zamieszkania


........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(nr kodu pocztowego) (miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)

(nr kodu pocztowego) (miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)
C I N

ul............................................................................ nr domu .......................... nr lokalu .............................
ul............................................................................ nr domu .......................... nr lokalu .............................
E


6) Adres dodatkowego miejsca zamieszkania*
8) Adres dodatkowego miejsca zamieszkania**

R Z

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
(nr kodu pocztowego) (miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)

(nr kodu pocztowego) (miejscowość-dzielnica) (gmina) (województwo)

ul............................................................................ nr domu .......................... nr lokalu ............................
ul............................................................................ nr domu .......................... nr lokalu ............................


P
7) POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNO CI KARNEJ
9) POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNO CI KARNEJ


Zgodnie z art. 233 § 6 w zw. z § 1 ustawy z dnia z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.
I E
553, z późn. zm.), kto, składając oświadczenie podaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
Zgodnie z art. 233 § 6 w zw. z § 1 ustawy z dnia z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz.
N
wolności do lat 3.
553, z późn. zm.), kto, składając oświadczenie podaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.


Pouczony o odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub oświadczenie nieprawdy w

niniejszym formularzu, wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:


Pouczony o odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub oświadczenie nieprawdy w

niniejszym formularzu, wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:






…………………………………….. …………………………………….




(miejscowość , data) (własnoręczny, czytelny podpis






osoby dokonuj cej zgłoszenia)


…………………………………….. …………………………………….



(miejscowość , data) (własnoręczny, czytelny podpis
POUCZENIE






osoby dokonuj cej zgłoszenia)

1) Odcinek B wypełnia osoba zgłaszająca powrót z wyjazdu za granicę trwającego powyżej 6 miesięcy.
POUCZENIE
2) Formularz należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub
1) Odcinek A wypełnia osoba zgłaszająca wyjazd za granicę na okres powyżej 6 miesięcy lub osoba
czarnym, drukowanymi literami.

wyjeżdżająca za granicę na stałe.
* W przypadku braku dodatkowego miejsca zamieszkania pole pozostawia się puste.
2) Formularz należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub
czarnym, drukowanymi literami.

* Właściwe zaznaczyć znakiem X.
ZAŁĄCZNIK NR 5




…………………………………………..…. …………………………………………
(oznaczenie organu/pieczęć podłużna organu) (miejscowość, data)



ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 29 ust. 1 ustawy z dnia ……. o ewidencji ludności (Dz. U.
…….) zaświadcza się, w dniu …………………… zostało zarejestrowane
podstawowe / dodatkowe* miejsce zamieszkania Pana/Pani ……………………...
………………………………………………………................................ pod adresem:
miejscowość ………………………………. gmina …………………………………….
województwo....................................................ulica …………………………………
nr domu …………………………. nr lokalu…………………………
Niniejsze zaświadczenie, na podstawie art. 29 ust. 5 powołanej wyżej ustawy, wydaje się z urzędu.

(pieczęć okrągła urzędu)
…………………………………………………….
(podpis i pieczęć osoby uprawnionej)
* Niepotrzebne skreślić









Projekt


ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWN TRZNYCH I ADMINISTRACJI
z dnia …………………
w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych
przy rejestracji miejsca zamieszkania cudzoziemców.

Na podstawie art. 46 ustawy z dnia … o ewidencji ludności (Dz. U. …), zarządza
się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) wzór formularza zgłoszenia podstawowego miejsca zamieszkania
cudzoziemca;
2) wzór formularza zgłoszenia dodatkowego miejsca zamieszkania
cudzoziemca ;
3) wzór formularza zgłoszenia opuszczenia zarejestrowanego podsta-
wowego miejsca zamieszkania cudzoziemca.
§ 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia podstawowego miejsca zamieszkania
cudzoziemca określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
2. Wzór formularza zgłoszenia dodatkowego miejsca zamieszkania określa
cudzoziemca załącznik nr 2 do rozporządzenia.
3. Wzór formularza zgłoszenia opuszczenia zarejestrowanego podstawowego
miejsca zamieszkania cudzoziemca określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie …………………….


Minister Spraw Wewnętrznych



i Administracji