Rządowy projekt ustawy o ewidencji ludności

ZAŁĄCZNIK NR 3

ZGŁOSZENIE OPUSZCZENIA PODSTAWOWEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA
CUDZOZIEMCA
1) Nazwisko






2) Imię/imiona



3) Nr PESEL


4) Adres zarejestrowanego podstawowego miejsca zamieszkania
a) nr kodu pocztowego

b) miejscowość (dzielnica)





c) gmina


d) województwo


e) ulica

f) nr domu
g
)
nr lokalu
5) Data opuszczenia podstawowego miejsca zamieszkania (dd,mm,rrrr)

6) Kraj wyjazdu




7) Seria i numer dokumentu podróży lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo


8) POUCZENIE O ODPOWIEDZIALNO CI KARNEJ
Zgodnie z art. 233 § 6 w zw. z § 1 ustawy z dnia z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88,
poz. 553, z późn. zm.), kto, składając oświadczenie podaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.


Pouczony o odpowiedzialności karnej za zatajenie prawdy lub oświadczenie nieprawdy w
niniejszym formularzu, wiarygodność powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem:



…………………………………….. …………………………………….



(miejscowość , data) (własnoręczny, czytelny podpis







osoby dokonuj cej zgłoszenia)

POUCZENIE
Formularz należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem
niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami alfabetu łacińskiego.