Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
- członkowi rodziny nie przysługuje za granicą wiadczenie na pokrycie wydatków związanych
z pielęgnacją tej osoby, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.
W przypadku zmian maj cych wpływ na prawo do zasiłku piel gnacyjnego, w szczególno ci
zaistnienia okoliczno ci wymienionych powy ej, osoba ubiegaj ca si jest zobowi zana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu wła ciwego prowadz cego post powanie w sprawie wiadcze
rodzinnych o zmianach, o których mowa powy ej, mo e skutkować powstaniem nienale nie
pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji − konieczno ci ich zwrotu.

.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................
3) ................................................................................................................................................
4) ................................................................................................................................................




Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

......................................... ...................................................................................................
(miejscowo ć, data)

(podpis osoby ubiegającej się składającej o wiadczenie)



Pouczenie
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) niepełnosprawnemu dziecku;
2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem
o znacznym stopniu niepełnosprawno ci;
3) osobie, która ukończyła 75 lat na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia,
legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawno ci, jeżeli niepełnosprawno ć
41

powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie
się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia
na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okoliczno cią, o której mowa w art.
53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz.
1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub
ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek
pielęgnacyjny, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne
umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).
Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:
- osobie
przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej,
placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym o rodku
wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-
leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli
instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
- osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia
1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz.
1227, z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw,
- jeżeli członkowi rodziny za granicą przysługuje wiadczenie na pokrycie wydatków związanych
z pielęgnacją osoby, na którą jest składany wniosek, chyba że przepisy o koordynacji systemów
zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej
(art. 16 ust. 5a ustawy).
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek
pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również
o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.
Niepoinformowanie organu wła ciwego prowadzącego postępowanie w sprawie wiadczeń rodzinnych
o zmianach, o których mowa powyżej, może skutkować powstaniem nienależnie pobranych wiadczeń
rodzinnych, a w konsekwencji − konieczno cią ich zwrotu.

UWAGA:
Zasady ustalania prawa do zasiłku piel gnacyjnego:
Jeżeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złożony w okresie trzech miesięcy,
licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawno ci lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawno ci,
zostanie złożony wniosek o ustalenie prawa do wiadczenia uzależnionego od niepełnosprawno ci, prawo
to ustala się począwszy od miesiąca, w którym złożono wniosek o ustalenie niepełnosprawno ci lub
stopnia niepełnosprawno ci (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złożenia wniosku o ustalenie prawa do
zasiłku pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy, licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawno ci
lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawno ci, prawo do tego wiadczenia ustala się, począwszy od
miesiąca, w którym złożono wniosek ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.
Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego lub wiadczenia pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokre lony,
chyba że orzeczenie o niepełnosprawno ci lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawno ci zostało wydane
na czas okre lony. W przypadku wydania orzeczenia o niepełnosprawno ci lub orzeczenia o stopniu
niepełnosprawno ci na czas okre lony prawo do zasiłku pielęgnacyjnego lub wiadczenia
pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin ważno ci orzeczenia
(art. 24 ust. 4 ustawy).
42

Zał cznik Nr 17
WZÓR


Nazwa podmiotu realizującego świadczenia
rodzinne:

Adres:


WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKU CZEGO
Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku
opiekuńczego

Imię i nazwisko



PESEL*)


Obywatelstwo
Telefon


Miejsce zamieszkania



*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.
Wnoszę o przyznanie specjalnego zasiłku opiekuńczego w związku z opieką nad:
......................................
(imię i nazwisko)
Data urodzenia ................. nr PESEL*) .........
Obywatelstwo ...................
Miejsce zamieszkania ................................
Telefon .............................................
*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.

Część II
1. Dane członków rodziny osoby ubiegającej się, sprawującej opiekę (małżonków,
rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu
dzieci w wieku do ukończenia 25. roku życia, a także dziecko, które ukończyło
25. rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługuje
świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy; do członków
rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka
posiadającego własne dziecko):

43

1 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
2 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
3 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
4 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
5 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )

2. Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku, gdy osoba
wymagająca opieki jest małoletnia (rodzice osoby wymagającej opieki, małżonek
rodzica osoby wymagającej opieki, osoba, z którą rodzic osoby wymagającej
opieki wychowuje wspólne dziecko, pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku
do ukończenia 25. roku życia, a także osoba wymagającą opieki; do składu
rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego,
dziecka pozostającego w związku małżeńskim, pełnoletniego dziecka
posiadającego własne dziecko, a także rodzica osoby wymagającej opieki
zobowiązanego tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do
alimentów na jej rzecz):
1 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
2 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
3 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
4 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
5 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
3.
Dane członków rodziny osoby wymagającej opieki, w przypadku gdy osoba
wymagająca opieki jest pełnoletnia (osoba wymagającą opieki, małżonek osoby
wymagającej opieki, osoba, z którą osoba wymagająca opieki wychowuje wspólne
dziecko oraz pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25.
roku życia; do składu rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką
opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także
pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko):
1 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
2 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
3 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
4 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
5 ........................................................
(imię i nazwisko PESEL* )
W przypadku, gdy prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego ustala się na
osobę znajdującą się pod opieką opiekuna prawnego lub umieszczoną w rodzinie
zastępczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o
wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr
288, poz. 1690) ustalając prawo do specjalnego zasiłku opiekuńczego należy
44

wskazać dane członków rodziny osoby sprawującej opiekę oraz dane osoby
wymagającej opieki.
* W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców wpisać
odpowiedni numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Część III
Inne dane
1
Łączna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*) ........... zł
..... gr.
2
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/ nie nastąpiła**)
utrata dochodu***).
3
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło **)
uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) Niepotrzebne skre lić.
***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oznacza utratę
dochodu spowodowaną:
- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie
umowy o dzieło,
- utratą zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
rolnego,
- wyrejestrowaniem
pozarolniczej działalno ci gospodarczej,
- utratą zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- utratą zasądzonych alimentów w związku ze miercią osoby zobowiązanej do tych wiadczeń.
****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
- zakończeniem urlopu wychowawczego,
- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzieło,
- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
rolnego,
- rozpoczęciem pozarolniczej działalno ci gospodarczej,
- uzyskaniem
zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
........................................................


(data, podpis osoby ubiegającej się)
Część IV
O wiadczenie słu ące ustaleniu prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego
Oświadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
45