Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

Zał cznik nr 15
WZÓR


Nazwa organu właściwego prowadzącego

postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:



Adres:



WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SI
DZIECKA


Czę ć I
1. Dane osoby ubiegaj cej si o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia
si dziecka, zwanej dalej „osob ubiegaj c si ”

Imię Nazwisko

Numer PESEL*)
Data urodzenia

Stan cywilny
Obywatelstwo

Miejsce zamieszkania
Telefon
Miejscowość Kod
pocztowy

Ulica
Numer domu
Numer mieszkania
*)
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.

2. Wnosz o ustalenie prawa jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka na
nast puj ce dzieci:
Rodzaj szkoły,
Siedziba
Lp.
Imię i
Numer
Data
Stan
do której dziecko
szkoły

nazwisko
PESEL*)
urodzenia
cywilny
uczęszcza

1











2











3











*)
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.
3. Dane
członków rodziny (w tym dziecka do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czyło
25 rok ycia, legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawno ci, je eli
w zwi zku z t niepełnosprawno ci rodzinie przysługuje wiadczenie piel gnacyjne lub
specjalny zasiłek opieku czy). Do członków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod
opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostaj cego w zwi zku mał e skim, a tak e
pełnoletniego dziecka posiadaj cego własne dziecko.
W skład rodziny wchodzą:
1 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
36

2 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
3 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
4 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
5 ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa PESEL*) urząd skarbowy)
*) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.

4. Inne
dane
4.1
Łączna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...........*) ........... zł
..... gr.
4.2
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiła/ nie nastąpiła**)
utrata dochodu***).
4.3
W roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiło/ nie nastąpiło **)
uzyskanie dochodu****).

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.
**) Niepotrzebne skre lić.
***) Utrata dochodu zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, oznacza utratę
dochodu spowodowaną:
- uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego,
- utratą prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
- utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej na podstawie
umowy o dzieło,
- utratą zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
rolnego,
- wyrejestrowaniem
pozarolniczej działalno ci gospodarczej,
- utratą zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej,
- utratą zasądzonych alimentów w związku ze miercią osoby zobowiązanej do tych wiadczeń.
****) Uzyskanie dochodu zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane:
- zakończeniem urlopu wychowawczego,
- uzyskaniem prawa do zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych,
- uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyłączeniem pracy wykonywanej
na podstawie umowy o dzieło,
- uzyskaniem zasiłku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego
wiadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej,
z wyjątkiem rent przyznanych rolnikom w związku z przekazaniem lub dzierżawą gospodarstwa
rolnego,
- rozpoczęciem pozarolniczej działalno ci gospodarczej,
- uzyskaniem
zasiłku chorobowego, wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego,
przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.
........................................................


(data, podpis osoby ubiegającej się)
37

Czę ć II
1) O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si
dziecka
O wiadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu
urodzenia si dziecka,
- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o jednorazow zapomog z tytułu urodzenia si dziecka,
nie zostałą pobrana w innej instytucji jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia si dziecka,
- członkowi rodziny nie przysługuje na dziecko wiadczenie z tytułu urodzenia dziecka za granicą, chyba
że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy o
zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.


W przypadku zmian maj cych wpływ na prawo do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si
dziecka, w szczególno ci zaistnienia okoliczno ci wymienionych powy ej lub uzyskania dochodu,
osoba ubiegaj ca si jest zobowi zana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot
realizuj cy wiadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu wła ciwego prowadz cego post powanie w sprawie wiadcze
rodzinnych o zmianach, o których mowa powy ej, mo e skutkować powstaniem nienale nie
pobranych wiadcze rodzinnych, a w konsekwencji − konieczno ci ich zwrotu.

.........................................................

(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) .................................................
2) .................................................
3) .................................................
4) .................................................


Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

......................................... ...............................................................................................
(miejscowo ć, data)

(podpis osoby ubiegającej się składającej o wiadczenie)

Pouczenie
Jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia si dziecka przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu
społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie
38

się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia
na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okoliczno cią, o której mowa w art.
53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz.
1694, z późn. zm.), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub
ochrony uzupełniającej, jeżeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej
- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują
wiadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi
faktycznemu dziecka.
Wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin
dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo
dziecka przysposobionego - w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia
nie później niż do ukończenia przez dziecko 18. roku życia. Wniosek złożony po terminie organ wła ciwy
pozostawia bez rozpoznania.
Jednorazowa zapomoga nie przysługuje, jeżeli członkowi rodziny przysługuje za granicą wiadczenie
z tytułu urodzenia dziecka, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub
dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej.

Zapomoga, przysługuje, jeżeli kobieta pozostawała pod opieką medyczną nie później niż od 10
tygodnia ciąży do porodu (wymogu tego nie stosuje się do osób będących prawnymi lub faktycznymi
opiekunami dziecka, a także do osób, które przysposobiły dziecko).
Pozostawanie pod opieką medyczną potwierdza się za wiadczeniem lekarskim lub za wiadczeniem
wystawionym przez położną. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy o wiadczeniach
rodzinnych stosuje się odpowiednio.














39

Zał cznik nr 16
WZÓR


Nazwa organu właściwego prowadzącego

postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:



Adres:



WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIEL GNACYJNEGO

Czę ć I
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się: .........................................numer PESEL*): .........................
Obywatelstwo: .............................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: .................................................................................................................
Telefon: ........................................................................................................................................
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla**):
..................................................................................
(imię i nazwisko)
z tytułu:
(zakre lić odpowiedni kwadrat)
niepełnosprawno ci
ukończenia 75 roku życia
Dane osoby, której wniosek dotyczy***):
Data urodzenia: .................................................................... numer PESEL*): ................................
Obywatelstwo: ............................................................................................................................
Miejsce zamieszkania: ................................................................................................................
Telefon: .......................................................................................................................................
*)
W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców należy podać serię
i numer dokumentu potwierdzającego tożsamo ć.
**) Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest
obowiązana przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest
opiekunem prawnym.
***) Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
Czę ć II
O wiadczenie słu ce ustaleniu uprawnie do zasiłku piel gnacyjnego
O wiadczam, że:
- powyższe dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,
tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym o rodku
wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie
karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole
wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
40