Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

4. Formy samokształcenia
rodzaj ................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu tytuł pracy
poglądowej, doniesienia, publikacji oraz nazwa wydawnictwa)
.............................
.......................................................................
(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
5. Dyżury medyczne
Nazwa komórki organizacyjnej .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Liczba godzin dyżurów .....................................................................................................................................
.............................
.......................................................................
(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................
.......................................................................
(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
______________________________________________________________________________________
UWAGI


KOLOKWIUM Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO PRZEPROWADZONE NA PODSTAWIE
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Podmiot przeprowadzający kolokwium
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Ocena
.............................................................................................................................................................................
.............................
......................................................................................
(data)
(podpis i pieczątka przeprowadzającego kolokwium)
______________________________________________________________________________________
ZALICZENIE MODUŁU PODSTAWOWEGO
Pani/Pan
.............................................................................................................................................................................
wpisana/y do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem
..........................................
odbył/a szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego zgodnie z programem
specjalizacji oraz zaliczył/a program modułu podstawowego w zakresie
...............................................................................................
.............................
...........................................................................................................
(data)
(podpis i pieczątka lekarza wyznaczonego przez kierownika

jednostki organizacyjnej, w której lekarz odbywał moduł podstawowy,

zgodnie z § 15 ust. 2 rozporządzenia)
.............................
...........................................................................................................
49

(data)
(podpis i pieczątka kierownika jednostki prowadzącej

szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego)

............................................................................................................

(pieczątka jednostki prowadzącej

szkolenie specjalizacyjne w zakresie modułu podstawowego)
______________________________________________________________________________________
ZALICZENIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI
Pani/Pan
.............................................................................................................................................................................
wpisana/y do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne pod numerem
........................................
odbył/a szkolenie specjalizacyjne zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył/a program
specjalizacji w dziedzinie
.....................................................................................................................................................................
.............................
.............................................................................
(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)
.............................
............................................................................
(data)
(podpis i pieczątka kierownika jednostki

prowadzącej szkolenie specjalizacyjne)

............................................................................

(pieczątka jednostki prowadzącej

szkolenie specjalizacyjne)
)














50


Załącznik nr 14
WZÓR
Indeks wykonanych zabiegów i procedur medycznych
INDEKS WYKONANYCH
ZABIEGÓW I PROCEDUR
MEDYCZNYCH

Nr ......./........ r.

zewnętrzna strona okładki
INSTRUKCJA

Lekarz/lekarz dentysta odbywający szkolenie specjalizacyjne wpisuje do indeksu wykonane z asystą
oraz te, w których uczestniczy jako asysta, zabiegi i procedury medyczne określone programem
specjalizacji lub stażu kierunkowego.

Zabieg lub procedurę medyczną należy wpisać do indeksu według następującego wzoru:

1)
numer wpisu do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne,

2)
nazwa stażu szkoleniowego,

3)
kod oznaczenia zabiegu lub procedury medycznej: wykonanej z asystą lub pod nadzorem
kierownika specjalizacji albo lekarza specjalisty przez niego wyznaczonego – oznaczonych
kodem „A”, w których lekarz uczestniczy jako pierwsza asysta – oznaczonych kodem „B”,

4)
data wykonania zabiegu lub procedury medycznej,

5)
miejsce wykonania zabiegu lub procedury medycznej,

6)
inicjały pacjenta,

7)
płeć pacjenta,

8)
nazwisko wykonującego zabieg lub procedurę medyczną,

9)
nazwiska lekarzy/lekarzy dentystów biorących udział w zabiegu jako pierwsza lub druga asysta,

10) nazwa zabiegu lub procedury medycznej,
51


11) podpis i pieczątka kierownika specjalizacji/kierownika stażu kierunkowego,

12) pieczątka jednostki organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne/staż kierunkowy.

wewnętrzna strona okładki

.........................................................................................................................................................................
(numer wpisu do rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne)

.........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lekarza)

.........................................................................................................................................................................
(dziedzina medycyny)

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne)

.........................................................................................................................................................................
(nazwa komórki prowadzącej szkolenie specjalizacyjne)

.........................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kierownika specjalizacji)

strona 1
1.
2.


3.
A / B*
4.


5.

6.
7.
K / M*


8.

9.

10.

11.
12.


strona 2 i następne
* Niepotrzebne skreślić.

52

Załącznik nr 15
WZÓR
Oświadczenie członka Zespołu Egzaminacyjnego
...............................................................................
Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie
...............................................................................
Numer PESEL*
Oświadczenie
Ja, niżej podpisana/y oświadczam, iż nie jestem:
1)
małżonkiem,
2)
osobą pozostającą w stosunku:
a)
pokrewieństwa albo powinowactwa do drugiego stopnia,
b)
przysposobienia,
3)
osobą pozostającą we wspólnym pożyciu,
4)
osobą pozostającą w stosunku zależności służbowej
osoby przystępującej do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego w
dziedzinie.................................................. w sesji wiosennej/jesiennej** 20............. r., składanego przed
Zespołem Egzaminacyjnym, do którego zostałam/em wyznaczona/y.
Oświadczam również, że nie zostałam/em skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo
umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe.
Równocześnie zobowiązuję się poinformować Dyrektora CEM o wszelkich zmianach okoliczności,
które wpływałyby na moją bezstronność, a które nastąpiłyby do dnia egzaminu. Zawiadomienie
przekażę niezwłocznie po zaistnieniu tych okoliczności.
......................................
..................................................................................
(data)
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*
W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość:
nazwę
i numer dokumentu oraz kraj wydania.
**
Niepotrzebne skreślić.









53