Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o podatku akcyzowym oraz niektórych innych ustaw

– 9 –

Załącznik nr 2
Wzór






Naczelnik Urzędu Celnego
w .........................................

W N I O S E K
o zmianę wpisu do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych

UWAGA: z wyjątkiem pkt 1 w wypełnianej części, który jest obligatoryjny, we wniosku należy
wpisać tylko te dane, które uległy zmianie


CZ Ć I
Dotyczy wniosku o zmianę wpisu do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych
składanego przez
podmiot krajowy

1. Oznaczenie decyzji o wpisie do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych (numer, data,
organ wydający) ……………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………..
……………………………………………….……………………………………………………..
2. Imię, nazwisko albo nazwa podmiotu ………………………………….....…...…………..………
………………………………………………………………………………………………………..
3. Adres zamieszkania albo siedziby podmiotu ……………….……...……………..………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres w pkt 2) …………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………..
5. Nazwa rejestru i numer, pod którym podmiot jest zarejestrowany*
 Krajowy Rejestr Sądowy (KRS)
……………………………………………………………………………………...………………
 Centralna źwidencja i Informacja o Źziałalności Gospodarczej (CźiIoŹG)
……………………………………………………………………………………………………...
6. Inne formy identyfikacji podmiotu
 NIP …………………………………………………………………………...…………………
 RźGON …………………………………………………………………………………………
– 10 –

7. Miejsce i adres wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego ….………….…………
………………………………………………………………………………………………………..
8. Miejsce i adres magazynowania suszu tytoniowego na terytorium kraju ...………...….....…...…..
………………………………………………………………………………………………………..
9. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w zakresie suszu tytoniowego*
 sprzedaż na terytorium kraju
 eksport
 dostawa wewnątrzwspólnotowa
 nabycie wewnątrzwspólnotowe
 import
 zużycie
 przetwarzanie (informacja o tym na czym będzie polegało przetwarzanie) ..………….……..….
…………………………………………………………………………………………………...…..
…………………………………………………………………………………………………...…..
10. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia
2008 r. o podatku akcyzowym
a) forma zabezpieczenia akcyzowego ………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………...…………
b) wysokość zabezpieczenia akcyzowego …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…..
11. Źane osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu w toku postępowania o wpis do rejestru
pośredniczących podmiotów tytoniowych
a) imię i nazwisko …………………………………………………...……………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
b) telefon/faks ...…………………………………….…….………………………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
c) adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) ………………………………………..……………..
………………………………………………………….………………………………………..


..................................................................................................
data i podpis wnioskodawcy





– 11 –

CZ Ć II
Dotyczy zmiany wniosku o wpis do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych
składanego przez
przedsiębiorcę zagranicznego posiadającego oddział z siedzibą na terytorium kraju (Dz. U.
z 2015 r. poz. 584)



1. Oznaczenie decyzji o wpisie do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych (numer, data,
organ wydający) ……………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………..
……………………………………………….……………………………………………………..
2. Źane dotyczące przedsiębiorcy zagranicznego
a) imię, nazwisko albo nazwa ………………………….…………………………..………………
……………………………………………….…………………………………………………..
b) adres zamieszkania albo siedziby …….………………….……………...………….….………..
……………………………………………….…………………………………………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) ……………….....………....….………..
………………………………………………………………………………….………………..
d) numer identyfikacyjny używany w państwie zamieszkania lub siedziby ……...….……………
……………………………………………….…………………………………………………..
e) adres prowadzonej działalności ……………………………..……………….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
f) rodzaj prowadzonej działalności ………………………..…….………..…….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
3. Źane dotyczące oddziału/ów** z siedzibą na terytorium kraju
a) nazwa ……...…….……………….……….…………………………….………….……………
……………………………………………………………………………………………….…..
b) adres siedziby ……….………………….…...………………..…………………………….……
…………………………………………………………………………….……………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) …………….……………..……….……
…………………………………………………………………………….……………………..
d) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)
……………………………………………………………………………………...……………
e) inne formy identyfikacji
 NIP ………………………………………………………………………...…………………
– 12 –

 RźGON …………………………………………………..………..…………………………
4. Miejsce i adres wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego na terytorium kraju …..
………………………………………………………………….…………………………………..
………………………………………………………………….…………………………………..
5. Miejsce i adres magazynowania suszu tytoniowego na terytorium kraju ………...…........…...…..
………………………………………………………………………….…………………………..
6. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w zakresie suszu tytoniowego*
 sprzedaż na terytorium kraju
 eksport
 dostawa wewnątrzwspólnotowa
 nabycie wewnątrzwspólnotowe
 import
 zużycie
 przetwarzanie (informacja o tym na czym będzie polegało przetwarzanie) ..………….……..….
…………………………………………………………………………………………………...…..
…………………………………………………………………………………………………...…..
7. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia
2008 r. o podatku akcyzowym
a) forma zabezpieczenia akcyzowego ………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………...…………
b) wysokość zabezpieczenia akcyzowego …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…..
8. Dane osoby/ób*** upoważnionych do reprezentowania oddziału przedsiębiorcy zagranicznego
a) imię i nazwisko …………………………………………………...……………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
b) adres zamieszkania ……………………………….…….……………………………………….
………………………………………………………….………………………………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) ……………………………………..…..
………………………………………………………….………………………………………..
d) adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) ………………………………………..……………..
………………………………………………………….………………………………………..
9. Źane osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu w toku postępowania o wpis do rejestru
pośredniczących podmiotów tytoniowych
a) imię i nazwisko …………………………………………………...……………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
b) telefon/faks ..…………………………………….…….………………………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
– 13 –

c) adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) ………………………………………..……………..
………………………………………………………….………………………………………..


.............................................................................................
data i podpis wnioskodawcy


CZ Ć III
Dotyczy zmiany wniosku o wpis do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych
składanego przez
przedsiębiorcę zagranicznego nieposiadającego oddziału z siedzibą na terytorium kraju
(Dz. U. z 2015 r. poz. 584)

1. Oznaczenie decyzji o wpisie do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych (numer, data,
organ wydający) ……………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………..
……………………………………………….……………………………………………………..
2. Źane dotyczące przedsiębiorcy zagranicznego
a) imię, nazwisko albo nazwa ………………………….…………………………..………………
……………………………………………….…………………………………………………..
b) adres zamieszkania albo siedziby …….………………….……………...………….….………..
……………………………………………….…………………………………………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) ……………….....………....….………..
………………………………………………………………………………….………………..
d) numer identyfikacyjny używany w państwie zamieszkania lub siedziby ……...….……………
……………………………………………….…………………………………………………..
e) adres prowadzonej działalności ……………………………..……………….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
f) rodzaj prowadzonej działalności ………………………..…….………..…….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
3. Źane dotyczące podmiotu reprezentującego przedsiębiorcę zagranicznego
a) imię, nazwisko albo nazwa ….…...……….…………………………….………….……………
……………………………………………………………………………………………….…..
b) adres zamieszkania albo siedziby ……………………...….……………………………….……
…………………………………………………………………………….……………………..