Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o podatku akcyzowym oraz niektórych innych ustaw

– 4 –

7. Miejsce i adres magazynowania suszu tytoniowego na terytorium kraju ...………...….....…...…..
………………………………………………………………………………………………………..
8. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w zakresie suszu tytoniowego*
 sprzedaż na terytorium kraju
 eksport
 dostawa wewnątrzwspólnotowa
 nabycie wewnątrzwspólnotowe
 import
 zużycie
 przetwarzanie (informacja o tym na czym będzie polegało przetwarzanie) ..………….……..….
…………………………………………………………………………………………………...…..
…………………………………………………………………………………………………...…..
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia
2008 r. o podatku akcyzowym
a) forma zabezpieczenia akcyzowego ………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………...…………
b) wysokość zabezpieczenia akcyzowego …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…..
10. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu w toku postępowania o wpis do rejestru
pośredniczących podmiotów tytoniowych
a) imię i nazwisko …………………………………………………...……………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
b) telefon/faks ...…………………………………….…….………………………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
c) adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) ………………………………………..……………..
………………………………………………………….………………………………………..


..................................................................................................
data i podpis wnioskodawcy







– 5 –

CZ Ć II
Źotyczy wniosku o wpis do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych
składanego przez
przedsiębiorcę zagranicznego posiadającego oddział z siedzibą na terytorium kraju,
utworzony na warunkach i zasadach określonych w ustawie z 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584)

1. Źane dotyczące przedsiębiorcy zagranicznego
a) imię, nazwisko albo nazwa ………………………….…………………………..………………
……………………………………………….…………………………………………………..
b) adres zamieszkania albo siedziby …….………………….……………...………….….………..
……………………………………………….…………………………………………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) ……………….....………....….………..
………………………………………………………………………………….………………..
d) numer identyfikacyjny używany w państwie zamieszkania lub siedziby ……...….……………
……………………………………………….…………………………………………………..
e) adres prowadzonej działalności ……………………………..……………….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
f) rodzaj prowadzonej działalności ………………………..…….………..…….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
2. Źane dotyczące oddziału/ów** z siedzibą na terytorium kraju
a) nazwa ……...…….……………….……….…………………………….………….……………
……………………………………………………………………………………………….…..
b) adres siedziby ……….………………….…...………………..…………………………….……
…………………………………………………………………………….……………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) …………….……………..……….……
…………………………………………………………………………….……………………..
d) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)
……………………………………………………………………………………...……………
e) inne formy identyfikacji
 NIP ………………………………………………………………………...…………………
 RźGON …………………………………………………..………..…………………………
3. Miejsce i adres wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego na terytorium kraju ……
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4. Miejsce i adres magazynowania suszu tytoniowego na terytorium kraju ………...…...........…...…..
– 6 –

………………………………………………………………………………………………………..
5. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w zakresie suszu tytoniowego*
 sprzedaż na terytorium kraju
 eksport
 dostawa wewnątrzwspólnotowa
 nabycie wewnątrzwspólnotowe
 import
 zużycie
 przetwarzanie (informacja o tym na czym będzie polegało przetwarzanie) ………….……..….
…………………………………………………………………………………………………...…..
…………………………………………………………………………………………………...…..
6. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.
o podatku akcyzowym
a) forma zabezpieczenia akcyzowego ………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………...…………
b) wysokość zabezpieczenia akcyzowego …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…..
7. Dane osoby/ób** upoważnionej do reprezentowania oddziału przedsiębiorcy zagranicznego
a) imię i nazwisko …………………………………………………...……………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
b) adres zamieszkania ……………………………….…….……………………………………….
………………………………………………………….………………………………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) ……………………………………..…..
………………………………………………………….………………………………………..
d) adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) ………………………………………..……………..
………………………………………………………….………………………………………..
8. Źane osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu w toku postępowania o wpis do rejestru
pośredniczących podmiotów tytoniowych
a) imię i nazwisko …………………………………………………...……………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
b) telefon/faks …...………………………………….…….………………………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
c) adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) ………………………………………..……………..
………………………………………………………….………………………………………..

.............................................................................................
data i podpis wnioskodawcy
– 7 –

CZ Ć III
Źotyczy wniosku o wpis do rejestru pośredniczących podmiotów tytoniowych
składanego przez
przedsiębiorcę zagranicznego nieposiadającego oddziału z siedzibą na terytorium kraju
utworzonego na warunkach i zasadach określonych w ustawie z 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584)

1. Źane dotyczące przedsiębiorcy zagranicznego
a) imię, nazwisko albo nazwa ………………………….…………………………..………………
……………………………………………….…………………………………………………..
b) adres zamieszkania albo siedziby …….………………….……………...………….….………..
……………………………………………….…………………………………………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) ……………….....………....….………..
………………………………………………………………………………….………………..
d) numer identyfikacyjny używany w państwie zamieszkania lub siedziby ……...….……………
……………………………………………….…………………………………………………..
e) adres prowadzonej działalności ……………………………..……………….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
f) rodzaj prowadzonej działalności ………………………..…….………..…….………………….
……………………………………………….…………………………………………………..
2. Źane dotyczące podmiotu reprezentującego przedsiębiorcę zagranicznego
a) imię, nazwisko albo nazwa ….…...……….…………………………….………….……………
……………………………………………………………………………………………….…..
b) adres zamieszkania albo siedziby ……………………...….……………………………….……
…………………………………………………………………………….……………………..
c) adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyższy) …………….……………..……….……
…………………………………………………………………………….……………………..
d) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)
……………………………………………………………………………………...……………
e) inne formy identyfikacji
 NIP ………………………………………………………………………...…………………
 RźGON …………………………………………………..………..…………………………
3. Miejsce i adres wykonywania działalności w zakresie suszu tytoniowego na terytorium kraju ……
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
4. Miejsce i adres magazynowania suszu tytoniowego na terytorium kraju ………...…...........…...…..
– 8 –

………………………………………………………………………………………………………..
5. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w zakresie suszu tytoniowego*
 sprzedaż na terytorium kraju
 eksport
 dostawa wewnątrzwspólnotowa
 nabycie wewnątrzwspólnotowe
 import
 zużycie
 przetwarzanie (informacja o tym na czym będzie polegało przetwarzanie) ..………….……..….
…………………………………………………………………………………………………...…..
…………………………………………………………………………………………………...…..
6. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r.
o podatku akcyzowym
a) forma zabezpieczenia akcyzowego ………………………………...……………………………
………………………………………………………………………………………...…………
b) wysokość zabezpieczenia akcyzowego …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….…..
7. Źane osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu w toku postępowania o wpis do rejestru
pośredniczących podmiotów tytoniowych
a) imię i nazwisko …………………………………………………...……………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
b) telefon/faks ...…………………………………….…….………………………………………..
………………………………………………………….………………………………………..
c) adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) ………………………………………..……………..
………………………………………………………….………………………………………..

.............................................................................................
data i podpis wnioskodawcy

* Zaznaczyć właściwe
** Jeśli podmiot posiada więcej niż jeden oddział do wniosku należy załączyć tabelaryczne
zestawienie oddziałów
*** Jeśli podmiot posiada więcej niż jedną osobę upoważnioną do reprezentowania oddziału do
wniosku należy załączyć tabelaryczne zestawienie osób