Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o podatku akcyzowym oraz niektórych innych ustaw

– 26 –

akcyzowym i numery decyzji o ich cofnięciu, jeżeli zostały
wydane:
..............................................................
..............................................................
..............................................................

12. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w
toku postępowania o wydanie zezwoleniaŚ
a) imię i nazwiskoŚ ..........................................
b) telefon/faks/adres poczty elektronicznej:
..............................................................
..............................................................






13. O wiadczenie Wnioskodawcy.

O wiadczam, żeŚ

nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów
prawa, w okresie ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia
wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń,
o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy, jak również koncesja
lub zezwolenie na prowadzenie działalno ci gospodarczej ani
nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przez niego
działalno ci regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia
2 lipca 2004 r. o swobodzie działalno ci gospodarczej (Dz. U.
z 2015 r. poz. 584), w zakresie wyrobów akcyzowych.


................. .................. ...............
(Miejscowo ć i data)
(imię i nazwisko czytelnie) (podpis wnioskodawcy)




















– 27 –





Załącznik nr 5

WZÓR


Naczelnik Urzędu Celnego
w ......................


WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w charakterze przedstawiciela
podatkowego

1. Imię, nazwisko albo nazwa sprzedawcy, o którym mowa w art.
81 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym
(Dz. U. z 2014 r. poz. 752, z późn. zm.)Ś
..............................................................
..............................................................

2. Adres zamieszkania albo siedziby sprzedawcy:
..............................................................
..............................................................

3.
Rodzaj
działalno ci gospodarczej prowadzonej przez
sprzedawcę:
..............................................................
..............................................................

4. Imię, nazwisko albo nazwa podmiotu wskazanego jako
przedstawiciel podatkowy:
..............................................................
..............................................................

5. Adres zamieszkania albo siedziby podmiotu wskazanego jako
przedstawiciel podatkowy:
..............................................................
..............................................................

6. Adres do korespondencji podmiotu wskazanego jako
przedstawiciel podatkowy, o ile jest inny niż wskazany w pkt
6:

– 28 –

..............................................................
..............................................................

7. Nazwa rejestru i numer, pod którym zarejestrowany jest
podmiot wskazany jako przedstawiciel podatkowy:

□ Krajowy Rejestr Sądowy
..............................................................
□ Centralna Ewidencja i Informacja o Działalno ci
Gospodarczej:
..............................................................

8.
Inne
formy
identyfikacji
podmiotu
wskazanego
jako
przedstawiciel podatkowy:

□ NIP ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ REGON………………………………………………………………………………………………………………………………………………



9. Rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN), które będą
nabywane wewnątrzwspólnotowoŚ
..............................................................
..............................................................

10. Zakres planowanej działalno ci (ilo ć wyrobów akcyzowych,
które zostaną nabyte wewnątrzwspólnotowo)Ś

.............................................................
.............................................................

11. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia (oznaczone x)Ś
□฀ czas nieoznaczony
□฀ czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj.................

12.Proponowane przez podmiot wskazany jako przedstawiciel
podatkowy zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63
ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym:

a) forma zabezpieczenia akcyzowego:
..............................................................
b) wysoko ć zabezpieczenia akcyzowegoŚ
..............................................................

13. Informacja o aktualnym lub wcze niejszym prowadzeniu
działalno ci w zakresie akcyzy przez podmiot wskazany jako
przedstawiciel podatkowy, w szczególno ciŚ numery zezwoleń
uzyskanych na podstawie przepisów o podatku akcyzowym i numery
decyzji o ich cofnięciu, jeżeli zostały wydaneŚ
..............................................................
..............................................................
..............................................................

– 29 –


14.Dane osoby upoważnionej do reprezentowania sprzedawcy w
toku postępowania o wydanie zezwoleniaŚ
a) imię i nazwiskoŚ ..........................................
b) telefon/faks/ adres poczty elektronicznej:
..............................................................



................. .................. ...............
(Miejscowo ć i data)
(imię i nazwisko czytelnie) (podpis sprzedawcy)



























– 30 –


Załącznik nr 6

WZÓR


Naczelnik Urzędu Celnego
w .........................


WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący
1. Imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy:
..............................................................
..............................................................

2. Miejsce zamieszkania albo adres siedziby wnioskodawcy:
..............................................................
..............................................................

3. Adres do korespondencji, o ile jest inny niż wskazany
w pkt 2:
..............................................................
..............................................................

4. Nazwa rejestru i numer, pod który zarejestrowany jest
podmiot:

□ Krajowy Rejestr Sądowy
..............................................................
□ Centralna Ewidencja i Informacja o Działalno ci
Gospodarczej:
..............................................................

5. Inne formy identyfikacji wnioskodawcy:

□ NIP ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ REGON………………………………………………………………………………………………………………………………………………


6. Zakres planowanej działalno ci okre lony na podstawie
szacunkowych danych dotyczących ilo ci i warto ci wyrobów
akcyzowych, podlegających zwolnieniu od akcyzy ze względu na
przeznaczenie,
które
mają
być
dostarczane
podmiotom
zużywającym w okresie jednego miesiącaŚ
..............................................................