Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
Pieczęć wnioskodawcy
Sygnatura i data złożenia wniosku
.................................
(wypełnia organ właściwy)
WNIOSEK
o przedłużenie zezwolenia na pracę cudzoziemca na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej

1. Wnioskuję o przedłużenie zezwolenia na pracę Pana(i) ......
..............................................................
(imię i nazwisko cudzoziemca)
na okres od ...................... do ........................
Cudzoziemiec wykonuje pracę
na stanowisku / w charakterze ................................
..............................................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, sprawowana funkcja)
dla i na rzecz ...............................................
..............................................................
(nazwa i adres podmiotu powierzającego cudzoziemcowi wykonywanie
pracy)

…………………………………………………………..
( nazwa podmiotu przyjmującego cudzoziemca delegowanego / nazwa
pracodawcy użytkownika)
na podstawie zezwolenia na pracę / przedłużenia zezwolenia na
pracę* typ ...... nr ......... / .........
wydanego przez ......................... ważnego do .........
(nazwa organu)
2. Oświadczam, że informacje podane we wniosku z dnia .......
nie uległy zmianie / uległy zmianie w następującym zakresie*
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
3. Uzasadnienie wniosku ......................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................

4.Załączniki (wpisać załączniki dołączone do wniosku) :
4.1. …………………………………………………
4.2. …………………………………………………
4.3. …………………………………………………
4.4. …………………………………………………
14

4.5. …………………………………………………
4.6. …………………………………………………
4.7. …………………………………………………
4.8. …………………………………………………
4.9. …………………………………………………
4.10.
…………………………………………………
4.11.
…………………………………………………
4.12.
…………………………………………………
4.13.
…………………………………………………
4.14.
…………………………………………………
…………………………………………………
5. Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonanie pracy
cudzoziemcowi
Wnioskodawca oświadcza, że:
1) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż
podana we wniosku oraz nie jest niższa od wynagrodzenia
pracowników wykonujących porównywalną pracę lub na
porównywalnych stanowiskach (dotyczy zezwolenia typu A);
2) wysokość wynagrodzenia cudzoziemca nie będzie niższa niż
podana we wniosku oraz nie jest niższa od 70% wysokości
przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w województwie,
ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na
podstawie art. 90 ust. 7 ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy, a wykonywanie pracy przez
cudzoziemca będzie się odbywać na warunkach zgodnych z art.
673 Kodeksu pracy (dotyczy zezwolenia typu C, D lub E);
3) nie został uznany prawomocnym wyrokiem sądu za winnego
wykroczenia określonego w art. 120 ust. 3 - 5, ustawy o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ani też w
ciągu dwóch lat od uznania za winnego popełnienia czynu, o
którym mowa w art. 120 ust. 1 tej ustawy, nie został ponownie
uznany za winnego podobnego wykroczenia;
4) nie był karany za popełnienie czynu z art. 218 - 221
Kodeksu karnego;
5) nie był karany za popełnienie, w związku z postępowaniem o
wydanie zezwolenia na pracę, czynu z art. 270-275 Kodeksu
karnego, jak również nie jest podmiotem zarządzanym lub
kontrolowanym przez taką osobę;
6) nie był karany za popełnienie czynu, o którym mowa w art.
189a Kodeksu karnego, lub w innym państwie na podstawie
przepisów Protokołu o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za
handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi,
uzupełniającego Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko
międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, jak również nie
jest podmiotem zarządzanym lub kontrolowanym przez taką osobę;
7) według mojej wiedzy cudzoziemiec, którego dotyczy wniosek,
nie był karany za popełnienie, w związku z postępowaniem o
15

wydanie zezwolenia na pracę, czynu z art. 270 - 275 Kodeksu
karnego;
8) dane zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach
są prawdziwe.
..................... ................ ...............
Miejscowość, data Imię i nazwisko Podpis
(czytelnie) wnioskodawcy
______
* Niepotrzebne skreślić.
Pouczenie
Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się
z treścią poszczególnych rubryk wniosku.
Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku
gdy pytanie nie dotyczy osoby cudzoziemca, należy wpisać
"NIE DOTYCZY".
Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie (pismem
maszynowym) w języku polskim.
W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy
pomiędzy nimi umieścić znak "/".



16

ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
....................................
Organ właściwy do wydania zezwolenia
.................................... ...............
Sygnatura Data
Przedłużenie ZEZWOLENIA typ ...nr ...... / ........
na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
podstawa prawna )
………………………………………………………………
po rozpatrzeniu wniosku
..............................................................
..............................................................
(nazwa i adres podmiotu powierzającego wykonywanie
pracy cudzoziemcowi)
przedłużam zezwolenie na pracę na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej typ ... nr ..... / .... dla
Pana (i) .....................................................
(imię i nazwisko)
obywatela(ki) ................................................
(obywatelstwo)
data i miejsce urodzenia
( dzień/miesiąc/rok/miejsce urodzenia)
................................................
na stanowisku / w charakterze ................................
(stanowisko, rodzaj wykonywanej pracy, pełniona funkcja)
na podstawie (rodzaj umowy / wymiar czasu pracy)
..............................................................
(rodzaj stosunku prawnego, który podmiot powierzający
wykonywanie pracy ma zamiar nawiązać z cudzoziemcem)
za wynagrodzeniem brutto nie niższym niż: (stawka / okres) ...
..............................................................
dla i na rzecz ...............................................
..............................................................
(nazwa i adres podmiotu powierzającego cudzoziemcowi
wykonywanie pracy)
...............................................
..............................................................
(nazwa i adres podmiotu przyjmującego cudzoziemca
delegowanego / nazwa pracodawcy użytkownika)
Przedłużenie zezwolenia na pracę jest ważne od ...... do .....

UZASADNIENIE
..............................................................
..............................................................

17

POUCZENIE
Niniejsze zezwolenie uprawnia do wykonywania pracy jedynie pod
warunkiem posiadania przez cudzoziemca tytułu pobytowego, o
którym mowa w art. 87 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 kwietnia
2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
W przypadku odmowy wydania wskazanej w powyższym przepisie
wizy, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony lub innego
dokumentu uprawniającego do przebywania na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej, niniejsze zezwolenie nie upoważnia
do wjazdu, pobytu ani wykonywania pracy na tym terytorium.
Podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi jest
obowiązany do przekazania cudzoziemcowi jednego egzemplarza
zezwolenia i uwzględnienia w pisemnej umowie z cudzoziemcem
warunków, w tym wysokości wynagrodzenia, nie gorszych niż w
niniejszym zezwoleniu (art. 88h ust. 1 ustawy o promocji
zatrudnienia i instytucjach rynku pracy).
Zgodnie z art. 88i ust. 1 zezwolenie na pracę zachowuje ważność w
przypadku: 1) gdy podmiot powierzający wykonywanie pracy
cudzoziemcowi zamierza powierzyć mu na okresy łącznie
nieprzekraczające 30 dni w roku kalendarzowym wykonywanie pracy o
innym charakterze lub na innym stanowisku niż określone w
zezwoleniu na pracę , 2) zmiany siedziby lub miejsca
zamieszkania, nazwy lub formy prawnej działania podmiotu
powierzającego wykonywanie pracy przez cudzoziemca, a także
przejęcia pracodawcy lub jego części przez innego pracodawcę,3)
przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę; 4)
zmiany osoby reprezentującej pracodawcę, o której mowa w art. 88c
ust. 6 pkt 3 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy; 5) zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 12
ust. 1 ustawy z dnia 1 lipca 2009 r. o łagodzeniu skutków kryzysu
ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców (Dz. U. Nr 125,
poz. 1035) - jeżeli podmiot powierzający cudzoziemcowi
wykonywanie pracy niezwłocznie powiadomił o dokonanej zmianie w
formie pisemnej wojewodę, który wydał zezwolenie, oraz pozostają
spełnione wymagania określone w art. 88c i 88d, z wyjątkiem art.
88c ust. 1 pkt 2.
Zezwolenie na pracę może zachować ważność w przypadku, gdy:
1)cudzoziemiec, w uzgodnieniu z podmiotem powierzającym mu
wykonywanie pracy na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, nie
podjął wykonywania pracy w okresie 3 miesięcy od początkowej daty
ważności zezwolenia na pracę,2) cudzoziemiec, w uzgodnieniu z
podmiotem powierzającym mu wykonywanie pracy, przerwał
wykonywanie pracy na okres przekraczający 3 miesiące - jeżeli
przyczyna opóźnienia lub przerwy w wykonywaniu pracy jest
uzasadniona, a podmiot powierzający wykonywanie pracy przez
cudzoziemca niezwłocznie powiadomił w formie pisemnej o tych
sytuacjach wojewodę, który wydał zezwolenie.
18