Rządowy projekt ustawy o cudzoziemcach

Załącznik nr 4

WZÓR
TYMCZASOWEGO POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA






19

Załącznik nr 5


WZÓR
DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”






20


Załącznik nr 6


WZÓR
FORMULARZA ZGŁOSZENIA UTRATY LUB USZKODZENIA
KARTY POBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA,
POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA LUB DOKUMENTU
„ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”


………………………………………….
Miejscowość i data





……………………………………………………
Oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie



ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA*



KARTY POBYTU



POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA



POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA



DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”




1.
RODZAJ ZGŁOSZENIA*


UTRATA

USZKODZENIE

2.
NAZWISKO

































































3.
IMIĘ (IMIONA)



































































21

4.
NAZWISKO RODOWE

































































5.
IMIĘ OJCA























6.
IMIĘ MATKI























7.
MIEJSCE URODZENIA























8.
KRAJ URODZENIA























9.
DATA URODZENIA























10. OBYWATELSTWO

























…………………………………………….
Własnoręczny czytelny podpis zgłaszającego












POUCZENIE
Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka – 1
litera, a następnie własnoręcznie podpisać.
* - właściwe zaznaczyć znakiem X

22

Załącznik nr 7


WZÓR















Oznaczenie organu wydającego

zaświadczenie
Miejscowość, data




ZAŚWIADCZENIE
O UTRACIE LUB USZKODZENIU
KARTY POBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA,
POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA LUB DOKUMENTU
„ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”


Na podstawie art. … ustawy z dnia …….. o cudzoziemcach (Dz. U. z r. poz….) zaświadcza
się, że
Pan/Pani ………………………………………………………………………………………….………
Urodzony/a …………………………….. w ………………………………………………………….
Imię ojca ………………………………….…. imię matki ……………………………….………….
Obywatelstwo ………………………………………………………………………………………….
zgłosił/a w dniu …………………………………….. utratę/ uszkodzenie :


KARTY POBYTU



POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA



POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA



DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”








∗ niepotrzebne skreślić
23