Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw

5
D.
MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR

I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended residence on the territory of
the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:





2. Gmina / Municipality / Commune:





3. Miejscowość / City / Localité:





4. Ulica / Street / Rue:





5. Numer domu / House Number / Numéro
6. Numer mieszkania /
du bâtiment:
Apartment Number / Numéro
d’appartement:
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
–






8. Tytuł prawny do zajmowania przez


wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre légal à l’appartement occupé par le demandeur:

II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current stay / Domicile actuel:

1. Miejscowość / City / Localité:





2. Ulica / Street / Rue:





3. Numer domu / House Number / Numéro
4. Numer mieszkania /
du bâtiment:
Apartment Number / Numéro
d’appartement:
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:





6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name of


the country) / Pays (appellation du pays):

E.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION
DE LA DEMANDE

I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:

-3-

6

II. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay on the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire
de la République de Pologne:


a)
poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / séjours
précédents sur le territoire de la République de Pologne:

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and basis of stay) / (périodes et base de séjour)

b)
aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland/ séjour actuel sur le
territoire de la République de Pologne:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)

1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the

Tak / Yes / Oui

Nie / No / Non
territory of the Republic of Poland?/ Êtes-vous sur le territoire de la République de


Pologne?
2. Od kiedy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?/ Since when have you



/
/
been staying on the territory of the Republic of Poland? / Depuis combien de temps êtes-
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / jour
vous sur le territoire de la République de Pologne?


3. W jakim celu? / What is the purpose of

your stay? / Dans quel but?


4. Na jakiej podstawie? / What is basis of your stay? / Sur quelle base?
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
1)
ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa



2)
wizy / visa / visa

Typ wizy / Type of visa / Type de visa:



Seria / Series / Série:
Numer / Number/

Numéro:

Data wydania / Date of
/
/


Data upływu

/ /

issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
ważności / Expiry rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /

/ jour
date / Expire le:

jour


Okres pobytu / Period of stay / Période de
dni / days / jours
séjour:

Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:



3)
zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / the residence permit for a fixed period / autorisation de résidence pour une période déterminée



4)
statusu uchodźcy / the refugee status / statut de réfugié



5)
zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de séjour toléré


-4-


7
Decyzja wydana przez / The decision issued
by / La décision délivrée par:




(nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité)



Data wydania / Date of
/ /

issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day

/ jour

Karta pobytu / Residence card / Carte de séjour:
Seria / Series /


Numer / Number /

Série:
Numéro:

Data wydania / Date of



/ / Data upływu
/ /

issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day
ważności / Expiry date
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day

/ jour
/ Expire le:


/ jour

Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:


III. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Abroad travels and stays within the last 5
years (country, period of stay) / Voyages et séjours à l’étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour):



IV. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie? / Have you been punished by the courts? / Avez-vous été condamné(e) par un
trib n
u al?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)




Tak / Yes / Oui


Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel
acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté?
Nie / No / Non


V. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia? / Are there any
penal proceedings or minor offence proceedings pending against you? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure
judiciaire ou d’une procédure pour un délit?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
Tak / Yes / Oui



Jakie? / What? / Lesquelles?



Nie
/
No / Non


-5-


8
VI. Czy wywiązuje się Pani (Pan) z zobowiązań podatkowych wobec Skarbu Państwa? / Do you comply with fiscal
obligations to the state treasury? / Est-ce que vous vous acquittez des obligations déclaratives et contributives fiscales
envers le budget d’État?



Tak / Yes/ Oui



Nie
/
No / Non
Miejsce na potwierdzenie opłaty za udzielenie zezwolenia na osiedlenie się
Place for the receipt of the fee for the permit to settle
Place pour certifier la redevance à titre autorisation d’etablissement

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub
fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na osiedlenie się nieprawdy, zatajenie
prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako
autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.
I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false
information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as
authentic one or using such a document as an authentic one in the proceedings for granting permit to settle shall result
in the refusal or cancellation of the permit.
Je déclare être conscient que le dépôt d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou
informations fausses, ainsi qu’une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l’autorisation
d’établissement, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme
authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.

Data i podpis wnioskodawcy / (Date and signature of the applicant) / Date et signature du demandeur:


/ /

rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
(podpis) / (signature) / (signature)

-6-


9

F. ADNOTACJE
URZ DOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE
(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la emande)


Informacja organu przyjmującego wniosek / Information of the authority receiving the application / L’information de l’organe qui
reçoit la demande:





Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,
/ /
surname, function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prénom, fonction et signature
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
de la personne qui reçoit la demande:
day / jour
(podpis) / (signature) / (signature)
Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu /
Place for confirmation that a fee for issuance of a residence card has been paid / Place pour le reçu de la redevance à titre de la délivrance de la carte de séjour
-7-