Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw

10
G. ADNOTACJE
URZ DOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE


(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)






Numer systemowy osoby / System










number of a person / Numéro de la
personne dans le système:











Numer systemowy wniosku / System










number of the application / Numéro de la
demande dans le système:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,
/ /
surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
fonctionnaire qui instruit le dossier:
day / jour



(podpis) / (signature) / (signature)
Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type


de décision:

Data wydania decyzji / Date of issuing
/


/



the decision / Délivrée le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day / jour



Numer decyzji / Decision number / Numéro

de la décision:


Liczba osób objętych decyzją / Number of

persons covered under the decision / Nombre de

personnes englobées par la décision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision /
/ /
Date et signature de la personne qui reçoit la décision:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
(podpis) / (signature) / (signature)



Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de séjour délivrée:


Seria / Series

Numer / Number /


/ Série:
Numéro:




Data wydania /
/ /
Data upływu
/ /
Date of issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
ważności / Expiry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /

day / jour
date / Expire le:
day / jour






Organ wydający / Issuing authority / Délivré


par:


Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence
/ /
card / Date et signature de la personne qui reçoit la carte de séjour:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour


(podpis) / (signature) / (signature)



-8-

11





H. WZÓR PODPISU
SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE





(podpis wnioskodawcy)
(signature of the applicant) / (signature du demandeur)








-9-


12



POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION


1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych
wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia.
All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left
unexamined.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la demande
pourrait ne pas être instruite.

2) Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie
kratki.
The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D, E and H should be filled in by the applicant.
Les parties A, B, C, D, E et H sont à remplir par le demandeur.

4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek. Część G wypełnia organ rozpatrujący sprawę.
Part F shall be filled in by the authority receiving the application. Part G should be filled in by the
authority examining the case.
La partie F est à remplir par l’organe qui reçoit la demande. La partie G est à remplir par l’organe qui
instruit le dossier.

5) W części A, w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce: „stan
cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona,
rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In part A in the „sex” field „M” should be entered for a male and „K” for women; in „marital status”
fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.
Dans la partie A, rubrique „sexe” – inscrire: „M” pour un homme, „K” pour une femme; rubrique „état
civil”, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf.

6) W części H podpis nie może wychodzić poza ramki.
In Part H the signature may not exceed the box.
Dans la partie H, la signature ne doit pas dépasser l’encadrement.

7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży
wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób,
podając stopień pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także
dodatkowo część H.
In the case the application is supposed to also include children and other persons entered into the
applicant’s travel document, in addition parts A and D should be filled in for each of these persons,
stating the degree of kin and the persons covered by the application, who can write should also fill in part
H.
Si l’invitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du
demandeur, les parties A et D doivent être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec
l’indication du degré de parenté ; les personnes englobées par la demande qui savent écrire remplissent
aussi la partie H.


-10-


13
Załącznik nr 2
WZÓR
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA DŁUGOTERMINOWEGO
WSPÓLNOT EUROPEJSKICH
..............................................................................................
.....................................................................
/

/

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day /
(stamp of the authority receiving the application) / (cachet de


jour
l’autorite qui reçoit la demande)

(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of submission of the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem


zamieszczonym na stronie 10

Prior to filing in the application please read the instruction with the notes on page 10

Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 10


Fotografia /
Wniosek wypełnia się w języku polskim
Photo / Photo
The application should be completed in Polish language
(4,5 cm x 3,5 cm)
La demande doit être remplie en langue polonaise




WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT REZYDENTA
DŁUGOTERMINOWEGO WSPÓLNOT EUROPEJSKICH

APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR THE LONG-TERM RESIDENT OF THE
EUROPEAN COMMUNITIES
DEMANDE D’AUTORISATION DE SÉJOUR DE RÉSIDENT DE LONGUE DURÉE DES
COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES



Do / to / à ..................................................................................................................................
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)
(name of the authority the application is submitted) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)


A.
DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE ALIEN / COORDONNÉES DE
L’ÉTRANGER
wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demandeur

1. Nazwisko / Surname / Nom:











2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames /


Noms précédents:


3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de


famille:


4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom


(prénoms):








5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père:





6. Imię matki / Mother’s name/ Prénom de la


mère:


7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden


name/Nom de famille de la mère:


8. Data urodzenia / Date of birth / Date de
/
/

9. Płeć / Sex / Sexe:



naissance:
rok / year / année
miesiąc/ month / mois
dzień / da /
y

jour
10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de


naissance:


11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) /


Country of birth (name of the country) / Pays


de naissance (appellation du pays):
-1-


14

12. Narodowość / Nationality / Origine:





13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:





14. Stan cywilny / Marital status / Ètat civil:





15. Wykształcenie / Education / Niveau d’études:




16. Zawód wykonywany / Practised profession /

Profession exercée:



17. Rysopis / Description / Signalement:





Wzrost / Height / Taille:



cm



Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:




Znaki szczególne / Special marks / Signes


particuliers:



B. DOKUMENT
PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE



Seria / Series/

Numer / Number /


Série: Numéro:


Data wydania / Date of



/ / Data upływu
/


/


issue / Délivré le:
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day/
ważności / Expiry
rok / year / année
miesiąc / month / mois
dzień / day

jour
date / Expire le:

/ jour



Organ wydający / Issuing authority /


Délivré par:



Liczba wpisanych osób / Number of


persons entered into the travel document /
Nombre de personnes inscrites:



C.
MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR


I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended residence on the territory of
the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne

1. Województwo / Voivodship / Voïvodie:





2. Gmina / Municipality / Commune:





3. Miejscowość / City / Localité:





4. Ulica / Street / Rue:





5. Numer domu / House Number/ Numéro
6. Numer mieszkania /
du bâtiment:
Apartment Number / Numéro
d’appartement:
7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
–



8. Tytuł prawny do zajmowania przez


wnioskodawcę lokalu mieszkalnego / Legal title to the apartment occupied by the applicant / Titre légal à l’appartement occupé par le demandeur:



-2-