Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw

REWERS

3
Załącznik nr 2
.....................................................................
/
/

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

rok/ year/ année
miesiąc/ month/
dzień/ day/ jour
(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de
mois
l’organe qui reçoit la demande)


(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (lieu et date du depot

de la demande)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem

zamieszczonym na stronie 7
Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 7
Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 7

Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application should be completed in Polish language
La demande doit être remplie en langue polonaise




WNIOSEK O WPISANIE ZAPROSZENIA DO EWIDENCJI ZAPROSZE
APPLICATION TO ENTER THE INVITATION INTO THE INVITATION REGISTER /
DEMANDE D'ENREGISTREMENT DE L’INVITATION AU REGISTRE DES INVITATIONS





Do / to / à ............................................................................................................................
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of authority the application is filed to) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)


A.
DANE ZAPRASZAJ CEGO/ DATA OF THE INVITING PERSON/ DONNEES DE L’INVITANT
(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ,,X”) / (mettre un "X" dans la case adéquate)


Osoba fizyczna / Private individual/

Osoba prawna lub jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej / Legal entity or the
Personne physique
organizational unit without legal capacity / Personne morale ou entité d’organisation sans personnalité morale

1. Nazwisko lub firma albo nazwa / Surname or
the company or name / Nom ou firme ou
dénomination:
2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom


(prénoms):


3. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance:

/
/



rok / year / année
miesiąc / month / dzień / day /
mois jour
4. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
naissance:


5. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country
of birth (name of the country) / Pays de naissance


(appellation du pays):
6. Obywatelstwo / Nationality / Nationalité:





-1-
4
I. Adres zamieszkania lub siedziby zapraszającego / Place of residence or the seat of the inviting person / Adresse du domicile ou du
siège de l’invitant
1. Miejscowość / Town / Localité:

2. Ulica / Street / Rue:
3. Numer domu / House Number / Numéro du



4. Numer mieszkania /



5. Kod pocztowy
-

bâtiment:



Apartament Number /



/ Postal Code /
Numéro d’appartement
Code postal

4. Numer telefonu/Telephone number/ Numéro de
téléphone



II. Dokument tożsamości osoby fizycznej lub numer REGON / Identity document of the private individual or REGON
Number / Document d’identité de la personne physique ou le numéro REGON

Rodzaj dokumentu / Type of document /
Type de document:



Seria / Series
Numer /
/ Série:
Number /



Numéro:



Numer REGON / REGON Number / Numéro


REGON:

III. Sytuacja finansowa zapraszającego / Financial situation of the inviting person / Situation financière de l’invitant


Ilość osób pozostających na utrzymaniu (dotyczy osoby fizycznej) / Number of dependent people (regards a private individual) /


Nombre de personnes à charge (concerne les personnes physiques):


IV. Warunki mieszkaniowe zapraszającego/ Accommodation of the inviting person/ Conditions d’habitation de
l’invitant

1. Tytuł prawny do lokalu / Legal title to

the premises / Titre juridique au local:
2. Powierzchnia użytkowa lokalu zajmowanego przez zapraszającego / Usable area of the premises occupied by the




m2
inviting person / Surface utile du local occupé par l’invitant:

3. Ilość osób zameldowanych w lokalu zajmowanym przez zapraszającego /


na stałe / permanently /


czasowo / temporarily /
Number of people registered in the premises occupied by the inviting person / Nombre de
fixe
temporaire
personnes déclarées dans le local occupé par l’invitant:
B.
DANE ZAPRASZANEGO CUDZOZIEMCA / DATA OF THE INVITED FOREIGNER /
DONNEES DE L’ETRANGER INVITE

1. Nazwisko / Surname / Nom:
2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames/


Noms précédents:
3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom


(prénoms):


-2-
5
4. Płeć/ Sex/ Sexe:


5. Data urodzenia / Date of birth / Date de
/


/
naissance:
rok / year / année
miesiąc / month /
dzień / day /
mois
jour


6. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de


naissance:


7. Kraj urodzenia (nazwa państwa) /


Country of birth (name of the country) / Pays de


naissance (appellation du pays):
8.
Obywatelstwo
/
Nationality
/
Nationalité:




9. Stopień pokrewieństwa z zapraszającym /


Degree of kin with the inviting person / Degré de


parenté avec l’invitant:

10. Seria i numer dokumentu podróży /


Series and number of the travel document /


Série et n° du document de voyage:


I. Adres zamieszkania / Place of residence / Adresse du domicile:
1. Miejscowość
/
Town
/
Localité:

2. Ulica / Street / Rue:


3. Numer domu / House number / Numéro du
4. Numer mieszkania /
bâtiment:
Apartment number / Numéro d’appartement:
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:


6. Kraj (nazwa państwa)
/
Country
(name


of the country) / Pays (appelation du pays):

II Adres miejsca zakwaterowania/ address of the accommodation/ adresse d’hébergement


1. Miejscowość
/
Town
/
Localité:

2. Ulica / Street / Rue:


3. Numer domu / House number / Numéro du
4. Numer mieszkania /
bâtiment:
Apartment number / Numéro d’appartement:
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:


6. Kraj (nazwa państwa)
/
Country
(name


of the country) / Pays (appelation du pays):

III. Cel pobytu/ purpose of the stay/objet du séjour :

-3-

6

Miejsce na znaczek opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ)
Place for a stamp duty for the application and attachments (put by the authority)
Place pour le timbre fiscal à titre de la demande et des annexes (à coller par l’organe)
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

-4-
7