Rządowy projekt ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz o zmianie niektórych ustaw

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO



CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE

KOLOROWE ZDJ CIE

OSOBY SPRAWDZANEJ

(WYS. 5 cm × SZER. 4 cm)
1. NAZWISKO


2. PIERWSZE IMI

3. DRUGIE IMI



4. NAZWISKO RODOWE

5. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA



6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR)
7. MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWO Ć, PA STWO)

–
–

8. POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY?)


9. WCZE NIEJ POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY – DO KIEDY?)


10. NR PESEL

11. NIP


12.1. NR DOWODU OSOBISTEGO

12.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO



12.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DOWÓD OSOBISTY


13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPORT?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 13.1. – 13.4.)


TAK

NIE



13.1. NR PASZPORTU

13.2. DATA WA NO CI PASZPORTU



13.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ PASZPORT


13.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 13.1. – 13.3.?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni zał cznik
według schematu z pkt 13.1. – 13.4.)


TAK

NIE



14. CZY JEST LUB BYŁA PANI (BYŁ PAN) OBJ TY POWSZECHNYM OBOWI ZKIEM OBRONY?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 14.1. – 14.3.)


TAK

NIE



strona 3/3

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO



14.2. NR WOJSKOWEGO DOKUMENTU
14.1. STOPIE WOJSKOWY


TO SAMO CI


14.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ WOJSKOWY DOKUMENT TO SAMO CI


15. NR TELEFONU KONTAKTOWEGO


16. ADRES ZAMELDOWANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


17. ADRES ZAMIESZKANIA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


18. CZY JEST PANI (PAN) ZATRUDNIONA (ZATRUDNIONY) LUB PROWADZI DZIAŁALNO Ć GOSPODARCZ ?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 18.1. – 18.4.)


TAK

NIE



18.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB PROWADZONEJ FIRMY


18.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA LUB PROWADZONEJ FIRMY

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

18.3. ZAJMOWANE STANOWISKO


18.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA, NI WSKAZANE W PKT 18.1. – 18.3.?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić

odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 18.1. – 18.4.)


TAK

NIE
CZĘŚĆ II: DANE OSOBOWE CZŁONKÓW RODZINY




A. WSPÓŁMAŁŻONEK OSOBY SPRAWDZANEJ


1. CZY POZOSTAJE PANI (PAN) W ZWI ZKU MAŁ E SKIM?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2. – 25.4.)


TAK

NIE



2. OD KIEDY? (DD-MM-RRRR)
3. MIEJSCE ZAWARCIA MAŁ E STWA


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)
–

–


4. NAZWISKO WSPÓŁMAŁ ONKA

5. PIERWSZE IMI WSPÓŁMAŁ ONKA

6. DRUGIE IMI WSPÓŁMAŁ ONKA



7. NAZWISKO RODOWE WSPÓŁMAŁ ONKA

8. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA WSPÓŁMAŁ ONKA



9. IMI OJCA WSPÓŁMAŁ ONKA

10. NAZWISKO OJCA WSPÓŁMAŁ ONKA



11. NAZWISKO RODOWE OJCA WSPÓŁMAŁ ONKA

12. IMI MATKI WSPÓŁMAŁ ONKA



strona 4/4

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


13. NAZWISKO MATKI WSPÓŁMAŁ ONKA

14. NAZWISKO RODOWE MATKI WSPÓŁMAŁ ONKA



15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) WSPÓŁMAŁ ONKA
16. MIEJSCE URODZENIA WSPÓŁMAŁ ONKA


(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)
– –

17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ WSPÓŁMAŁ ONKA (OD KIEDY?)


18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ WSPÓŁMAŁ ONKA (OD KIEDY – DO KIEDY?)


19. NR PESEL WSPÓŁMAŁ ONKA

20. NIP WSPÓŁMAŁ ONKA


21.1. NR DOWODU OSOBISTEGO WSPÓŁMAŁ ONKA

21.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO WSPÓŁMAŁ ONKA



21.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DOWÓD OSOBISTY WSPÓŁMAŁ ONKA


22.1. NR PASZPORTU WSPÓŁMAŁ ONKA
22.2. DATA WA NO CI PASZPORTU WSPÓŁMAŁ ONKA



22.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ PASZPORT WSPÓŁMAŁ ONKA


22.4. CZY PANI (PANA) WSPÓŁMAŁ ONEK POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 22.1. – 22.3.?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić odpowiedni
zał cznik według schematu z pkt 22.1. – 22.4.)


TAK

NIE



23. ADRES ZAMELDOWANIA WSPÓŁMAŁ ONKA

(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

24. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁ ONKA

(ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

25. CZY PANI (PANA) WSPÓŁMAŁ ONEK JEST ZATRUDNIONY LUB PROWADZI DZIAŁALNO Ć GOSPODARCZ ?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 25.1. – 25.4.)


TAK

NIE



25.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓŁMAŁ ONKA


25.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA WSPÓŁMAŁ ONKA

(ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

25.3. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ WSPÓŁMAŁ ONKA


25.4. CZY PANI (PANA) WSPÓŁMAŁ ONEK POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA, NI WSKAZANE W PKT 25.1. – 25.3.?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”

prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 25.1. – 25.4.)


TAK

NIE



strona 5/5

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


B. PARTNER ŻYCIOWY (PARTNERKA ŻYCIOWA) OSOBY SPRAWDZANEJ
NALE Y WPISAĆ DANE OSOBY, KTÓRA POZOSTAJE W FAKTYCZNYM – NIEB D CYM MAŁ E STWEM – ZWI ZKU Z OSOB SPRAWDZAN



1. CZY POSIADA PANI (PAN) PARTNERA YCIOWEGO (PARTNERK YCIOW ), Z KTÓRYM (KTÓR ) NIE POZOSTAJE PANI (PAN)
W ZWI ZKU MAŁ E SKIM?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” prosz wypełnić pkt 2. – 22.4.)


TAK

NIE



2. OD KIEDY? (ROK)
3. CZY PANI (PAN) PARTNER (PARTNERKA) POZOSTAJE W ZWI ZKU MAŁ E SKIM Z INN OSOB ?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU)


TAK

NIE



4. NAZWISKO PARTNERA

(PARTNERKI)

5. PIERWSZE IMI PARTNERA

6. DRUGIE IMI PARTNERA (PARTNERKI)

(PARTNERKI)


7. NAZWISKO RODOWE PARTNERA (PARTNERKI)

8. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA PARTNERA (PARTNERKI)


9. IMI OJCA PARTNERA (PARTNERKI)
10. NAZWISKO OJCA PARTNERA (PARTNERKI)



11. NAZWISKO RODOWE OJCA PARTNERA (PARTNERKI)

12. IMI MATKI PARTNERA (PARTNERKI)



13. NAZWISKO MATKI PARTNERA (PARTNERKI)

14. NAZWISKO RODOWE MATKI PARTNERA (PARTNERKI)


15. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR)
16. MIEJSCE URODZENIA PARTNERA (PARTNERKI)

PARTNERA (PARTNERKI)
(MIEJSCOWO Ć, PA STWO)
– –

17. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ PARTNERA (PARNERK ) (OD KIEDY?)


18. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ PARTNERA (PARTNERK ) (OD KIEDY – DO KIEDY?)


19. NR PESEL PARTNERA (PARTNERKI)

20. NIP PARTNERA (PARTNERKI)


21.1. NR DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA
21.2. DATA WA NO CI DOWODU OSOBISTEGO PARTNERA


(PARTNERKI)
(PARTNERKI)


21.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DOWÓD OSOBISTY PARTNERA (PARTNERKI)


22.1. NR PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI)
22.2. DATA WA NO CI PASZPORTU PARTNERA (PARTNERKI)



22.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ PASZPORT PARTNERA (PARTNERKI)


22.4. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNY PASZPORT, NI WSKAZANY W PKT 22.1. – 22.3.?

(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”
prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 22.1 – 22.4.)


TAK

NIE



strona 6/6

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO


23. ADRES ZAMELDOWANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

24. ADRES ZAMIESZKANIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)

25.1. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA PARTNERA (PARTNERKI)


25.2. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA PARTNERA (PARTNERKI) (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


25.3. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ PARTNERA (PARTNERK )


25.4. CZY PANI (PANA) PARTNER (PARTNERKA) POSIADA INNE MIEJSCE ZATRUDNIENIA, NI WSKAZANE W PKT 25.1. – 25.3.?
(PROSZ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU – w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”

prosz wypełnić odpowiedni zał cznik według schematu z pkt 25.1 – 25.4.)


TAK

NIE
C. OJCIEC OSOBY SPRAWDZANEJ


1. NAZWISKO OJCA

2. PIERWSZE IMI OJCA



3. DRUGIE IMI OJCA

4. NAZWISKO RODOWE OJCA



5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) OJCA

6. MIEJSCE URODZENIA OJCA (MIEJSCOWO Ć, PA STWO)

– –

7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ OJCA (OD KIEDY?)


8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZE NIEJ PRZEZ OJCA (OD KIEDY – DO KIEDY?)


9. NR PESEL OJCA



10. ADRES ZAMIESZKANIA OJCA (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA OJCA


12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA OJCA (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWO Ć, KRAJ, NR TELEFONU)


13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ OJCA
D. MATKA OSOBY SPRAWDZANEJ


1. NAZWISKO MATKI

2. PIERWSZE IMI MATKI



3. DRUGIE IMI MATKI

4. NAZWISKO RODOWE MATKI



5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) MATKI

6. MIEJSCE URODZENIA MATKI (MIEJSCOWO Ć, PA STWO)

–
–

7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ MATK (OD KIEDY?)


strona 7/7