Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy - Prawo lotnicze

2 MIEJSCE POKAZU

Numer arkusza mapy..............................................................................................................
Odniesienie (lub współrzędne)...............................................................................................
……………………………………………………………....

Należy załączyć mapy (lub plany) w skali 1:50000 oraz 1:1000 z naniesionym odpowiednio
zobrazowanym miejscem pokazu wraz z:

− granicami obszaru (strefy) pokazu;
− osią (osiami) pokazu;

3 WSPÓŁPRACA Z ORGANAMI SŁUŻB RUCHU LOTNICZEGO

Podać rozmiary działalności lotniczej:

Nazwa i klasa przestrzeni (A-G) ..................................................................................................

Maksymalna potrzebna wysokość............................................................................. m/ft AMSL

Maksymalny promień strefy pokazu (od centrum pokazu) ................................................ km/NM.

Loty lokalne statków powietrznych (stało i wiropłatów): ................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Pełna nazwa organu ATS, z którym przeprowadzono uzgodnienia: ...........................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...

Szczegóły osiągniętego porozumienia:........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………..
(Należy załączyć kserokopię porozumienia)

4 UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ

Dane polisy ubezpieczeniowej ....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..

Nazwa ubezpieczyciela ................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

Suma ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ………………...............................................

Inne informacje:............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(Należy załączyć kopię polisy lub innego dokumentu ubezpieczenia)

2

5 UZGODNIENIA ZE SŁUŻBAMI ZABEZPIECZENIA

− Policja
− Straż pożarna
− Służby medyczne

(Należy załączyć kopie stosownych dokumentów)

6 PROGRAM POKAZÓW LOTNICZYCH

1) w programie należy wyszczególnić wszystkie załogi lotnicze, cywilne i wojskowe statki po-
wietrzne, zespoły skoczków spadochronowych i modele latające mające uczestniczyć w po-
kazie;
2) jeżeli w momencie składania informacji nie wszystkie dane mogą być dostępne, należy ich
przedstawić jak najwięcej;
3) kopia uzupełnionego programu pokazu (pokazów) powinna zostać dostarczona Prezesowi
Urzędu w ostatnim dniu roboczym poprzedzającym jego wykonanie.

Zadanie
Użytkownik
Nazwisko
oraz
Typ statku
Znaki
Numer
Data
lub
pilota/
minimalna
powietrznego
rejestracyjne
licencji
ważności
właściciel
skoczka
wysokość lotu
(Należy załączyć na oddzielnej karcie zgodnie ze wzorem)

7 DEKLARACJA DYREKTORA POKAZU

Ja niżej podpisany........................................................................................................................

będąc dyrektorem pokazu lotniczego, który odbywać się będzie

w ............................................................... w dniu/dniach.....................................................

oświadczam niniejszym, że zostanie on zorganizowany i przeprowadzony zgodnie z obowiązującymi
przepisami lotniczymi.

Data............................................. Podpis...............................................

Data……………………………. Kierownik
techniczny
pokazu

Podpis………………………………


Organizator
pokazu

Data…………………………… Podpis………………………………

11/35zb

3
Dodatek nr 3
Prezes
Urzędu Lotnictwa Cywilnego

ul. Żelazna 59

00 – 848 Warszawa



Poprzez:
Zdjęcie wnioskodawcy
Dyrektor
( załączyć drugie podpisane)
3.5 x 4.5 mm
Wydziału Szkolenia i Sportu
Aeroklubu Polskiego
ul. Aleja Krakowska 110/114
02-256 Warszawa

WNIOSEK
O WYDANIE/PONOWIENIE UPOWAŻNIENIA POKAZU LOTNICZEGO


1. Dane personalne:

PESEL



Nazwisko:
……………………………………………………………………......................
Imię:
…………………………………………………………………………………..
Imię ojca:
…………………………………………………………………………………...
Adres:
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
Numer telefonu:
…………………

Numer faksu:
…………………….
E-mail: …………………………………………………………………………...

2. Dane posiadanej licencji:

Numer licencji:
…………………………………………………………………………...
Data wydania:
…………………………………………………………………………...
Kategoria, klasy i typy statków powietrznych, w stosunku do których licencja jest ważna:
Kategoria:
…………………………………………………………………………...
Statki powietrzne:
…………………………………………………………………………...
Typy statków powietrznych:

jako dowódca załogi:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
jako drugi pilot:

……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………



1
3. Doświadczenie lotnicze:

Przynależność do organizacji lotniczych:
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

Nalot
ogólny:
……………………………………………………
w tym:
na typie podstawowym:

……………………………………………………
jako dowódca załogi:
……………………………………………………
na drugim typie:


……………………………………………………
jako dowódca załogi:
……………………………………………………

w lotach grupowych:

……………………………………………………



jako prowadzący ugrupowanie:
……………………………………………………

Udział w pokazach lotniczych w ostatnich 12 miesiącach:

Na terenie kraju: (podać miejscowość i datę)

Za granicą: (podać miejscowość i datę)

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
dla potrzeb Urzędu Lotnictwa Cywilnego oraz Aeroklubu Polskiego (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro-
nie danych osobowych Dz. U. 133, poz.883).

Data...............................................
Podpis


2


4. Przygotowanie i wykonanie lotu pokazowego: (wypełnia przedstawiciel komisji)

Zgodne
Nie zgodne
Zagadnienie
Uwagi
z wymaganiami
z wymaganiami
Analiza warunków atmosferycznych przed pla-


nowanym lotem
Przygotowanie statku powietrznego do lotu



Rodzaj akrobacji podczas lotu pokazowego:



pojedynczej załogi:



wyczynowa ograniczona



wyczynowa nieograniczona



w ugrupowaniu



podstawowy



średni



wyczynowa ograniczona



prowadzącego ugrupowanie



podstawowy



średni



wyczynowa ograniczona



Czas pokazu



planowany



wykonany



Minimalne warunki atmosferyczne



Minimalna wysokość pokazu



Prędkość maksymalna



Wartości przeciążenia w figurach akrobacji



Dokładność wykonania planowanego pokazu



Adaptacja pokazu do panujących warunków at-


mosferycznych
Postępowanie w sytuacjach nieplanowanych
5. Uwagi: (wypełnia przedstawiciel komisji)


3