Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

Zał cznik nr 7

WZÓR
.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)


O WIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJ CYM OPODATKOWANIU
PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSI GNI TYM W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJ CYM OKRES ZASIŁKOWY


O wiadczam, że w roku kalendarzowym ...................... uzyskałam/uzyskałem dochód

w wysoko ci .................... zł ................... gr z tytułu:
1) gospodarstwa rolnego*) - .......................................... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha
przeliczeniowych ......................);
2) ...............................................................................................................................................;
3) ...............................................................................................................................................;
4) .............................................................................................................................................. .




Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

......................................... ...................................................................................
(miejscowo ć,
data)
(podpis
członka rodziny składającego o wiadczenie)

Pouczenie
O wiadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U.
z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z późn. zm.):
- renty
okre lone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

*) 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy
x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez
Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

26

- renty
wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach okre lonych
w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
-
wiadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny okre lone w przepisach o wiadczeniu pieniężnym
i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym
w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
- dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny okre lone w przepisach
o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
-
wiadczenie pieniężne okre lone w przepisach o wiadczeniu pieniężnym przysługującym osobom
deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką
lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
- emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945
lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
- renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny
oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku
z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane
z zagranicy,
- zasiłki chorobowe okre lone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych,
-
rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji
międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze rodków bezzwrotnej
pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami,
organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, wła ciwego ministra lub agencje rządowe, w tym
również w przypadkach, gdy przekazanie tych rodków jest dokonywane za po rednictwem podmiotu
upoważnionego do rozdzielania rodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów,
którym ma służyć ta pomoc,
- należno ci ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysoko ci
odpowiadającej równowarto ci diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla
pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na
podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn.
zm.),
- należno ci pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek
wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie
zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia
aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należno ci pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom,
celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji
międzynarodowych i sił wielonarodowych,
- należno ci pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez
funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu
obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
- dochody
członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni
produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
- alimenty na rzecz dzieci,
- stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65,
poz. 595, z późn. zm.), stypendia doktoranckie okre lone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. –
Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572 i 742), stypendia sportowe przyznane na
podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z późn. zm.) oraz inne
stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom,
- kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywanych przez osoby
wykonujące czynno ci związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
- należno ci pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi go cinnych w budynkach mieszkalnych
położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku
oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
- dodatki za tajne nauczanie okre lone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U.
z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),
27

- dochody uzyskane z działalno ci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie
specjalnej strefy ekonomicznej okre lonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
- ekwiwalenty
pieniężne za deputaty węglowe okre lone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji
i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
- ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla okre lone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa
węgla kamiennego w latach 2003-2006,
-
wiadczenia okre lone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
- dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
- dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zapłacone
za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia
społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
- renty
okre lone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze rodków pochodzących
z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach
o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem rodków Europejskiego Funduszu Rolnego na
rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
- zaliczkę alimentacyjną okre loną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz
zaliczce alimentacyjnej,
- wiadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczno ci egzekucji alimentów,
- pomoc materialną o charakterze socjalnym okre loną w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrze nia
1991 r. o systemie o wiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) oraz pomoc materialną
okre loną w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia
27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym.


Stypendia, o których mowa w pouczeniu, które powinny być wykazane jako dochód niepodlegający
opodatkowaniu to m.in.:
a) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,
b) stypendia doktoranckie okre lone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie
wyższym,
c) z ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. − Prawo o szkolnictwie wyższym, także tym stypendia
o charakterze socjalnym, takie jak:
- stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych i zapomogi,
- stypendia dotyczące studentów wynikające z art. 173 ww. ustawy,
- stypendium dotyczące doktorantów wynikające z art. 199 ww. ustawy,
- pomoc materialna dla doktorantów przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki
samorządu terytorialnego na zasadach okre lonych w art. 173a ww. ustawy,
d) okresowe stypendia sportowe, o których mowa w art. 31 i 32 ustawy z dnia 25 czerwca
2010 r. o sporcie,
e) stypendium szkolne oraz zasiłek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym)
wynikające z ustawy z dnia 7 wrze nia 1991 r. o systemie o wiaty,








28

Zał cznik nr 8

WZÓR
.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)

O WIADCZENIE O WYSOKO CI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE W ROKU
KALENDARZOWYM POPRZEDZAJ CYM OKRES ZASIŁKOWY




O wiadczam, że w roku kalendarzowym ...................... wysoko ć składki na ubezpieczenie
zdrowotne wyniosła .................... zł ................... gr.



Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

......................................... ...................................................................................
(miejscowo ć,
data)
(podpis
członka rodziny składającego o wiadczenie)











29

Zał cznik nr 9
WZÓR
.........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)


O WIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKO CI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRA ONEJ
W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM
POPRZEDZAJ CYM OKRES ZASIŁKOWY





O wiadczam, że w roku kalendarzowym ...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego
w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi ....................



Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.

......................................... ...................................................................................
(miejscowo ć,
data)
(podpis
członka rodziny składającego o wiadczenie)




















30