Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 3 –

Załączniki
do rozporządzenia
Ministra Zdrowia
z dnia … (poz. …)

Załącznik nr 1
Wykaz zakażeń i chorób zakaźnych, w przypadku których s dokonywane zgłoszenia
1)
bąblowica i wągrzyca;
2)
biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do lat 2;
3)
błonica;
4)
borelioza z Lyme;
5)
bruceloza;
6)
chlamydiozy – przenoszone drogą płciową;
7)
cholera;
8)
choroba Creutzfeldta-Jakoba i inne encefalopatie gąbczaste;
9)
czerwonka bakteryjna;
10) dur brzuszny i zakażenia pałeczkami durowymi;
11) dury rzekome A, B, C i zakażenia pałeczkami rzekomodurowymi;
12) dur wysypkowy (w tym choroba Brill-Zinssera) i inne riketsjozy;
13) dżuma;
14) giardioza;
15) gorączka Q;
16) gruźlica i inne mikobakteriozy;
17) grypa (w tym grypa ptaków u ludzi) – wyłącznie w przypadku zachorowań
potwierdzonych dodatnim wynikiem badań laboratoryjnych mających na celu izolację
wirusa grypy lub wykrycie kwasu nukleinowego wirusa grypy;
18) inwazyjne zakażenia Neisseria meningitidis;
19) inwazyjne zakażenia Streptococcus pneumoniae;
20) inwazyjne zakażenia Streptococcus pyogenes;
21) inwazyjne zakażenie Haemophilus influenzae;
22) jersinioza;
23) kampylobakterioza;
24) kiła;
25) kryptosporydioza;
26) krztusiec;
27) legioneloza;
28) leptospirozy;
29) listerioza;
– 4 –

30) nagminne zapalenie przyusznic (świnka);
31) nosacizna;
32) odra;
33) ornitozy;
34) ospa prawdziwa;
35) ospa wietrzna;
36) ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis);
37) ostre porażenia wiotkie, w tym zespół Guillaina-Barrégo – u dzieci do 15 roku życia;
38) płonica;
39) pryszczyca;
40) różyczka i zespół różyczki wrodzonej;
41) rzeżączka;
42) salmonelozy inne niż wywołane przez pałeczki Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi
A, B, C;
43) tężec;
44) toksoplazmoza wrodzona;
45) tularemia;
46) wąglik;
47) wirusowe gorączki krwotoczne, w tym żółta gorączka;
48) wirusowe zapalenia wątroby (A, B, C, inne) oraz zakażenia wywołane przez wirusy
zapalenia wątroby;
49) włośnica;
50) wścieklizna;
51) zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub
nieustalonej;
52) zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zespół nabytego niedoboru
odporności (AIDS);
53) zakażenie wirusem zachodniego Nilu;
54) zapalenie opon mózgowo rdzeniowych lub mózgu o etiologii infekcyjnej lub
nieustalonej;
55) zatrucie jadem kiełbasianym (botulizm);
56) zespół hemolityczno-mocznicowy i inne postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami
Escherichia coli (STEC/VTEC);
57) zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS);
58) zimnica (malaria).


– 5 –












Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA ZAKA źNIA
LUB CHOROBY ZAKA NźJ

Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:
Adresat:
Państwowy Powiatowy/Graniczny*
ZLK-1
Inspektor Sanitarny
Zgłoszenie podejrzenia lub rozpoznania*
zakażenia lub choroby zakaźnej1)
W ........................................................


Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2)
Uwagi:

Część I. Numer księgi rejestrowej
1) Nie dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na gruźlicę, AIDS, kiłę, rzeżączkę,


chlamydiozy przenoszone drogą płciową – zgłaszanych na innych formularzach.












2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w

Część II. TŹRYT siedziby
sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich


nadawania (Dz. U. poz. 594).







3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą.

Część III. Podmiot tworz cy
* Niepotrzebne skreślić.
3)




Część VIII. Specjalność komórki
organizacyjnej





I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE*

1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne 3. Data (dd/mm/rrrr)



.



























/

/




4. Podstawa rozpoznania/podejrzenia (zaznaczyć)


badania mikrobiologiczno-serologiczne
objawy kliniczne

inne (wpisać jakie)




.......................................................




……………………………………………….

inne badania laboratoryjne

przesłanki epidemiologiczne
(np. zachorowanie z ogniska)
(np. zachorowanie z ogniska)


* Niepotrzebne skreślić
…
………. ..............................................................................................................................................................

II. DANE CHOREGO
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL























/
/















5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo











































Adres miejsca zamieszkania:
8. Kod pocztowy 9. Miejscowość


-




























10. Gmina






























11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu










































** Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na
podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
– 6 –

III. INNE INFORMACJE
1. Data zachorowania/wyst pienia pierwszych objawów (dd/mm/rrrr)

/
/


2. Szczepienia*

Tak

Nie

Jeśli tak, podać liczbę dawek i datę ostatniego szczepienia ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Nazwa i adres miejsca pracy lub nauki (dla dzieci: żłobek, przedszkole, szkoła) ………………………………………………………………..
…..............................................................................................................................................................................................................................
4. Pozostaje w leczeniu ambulatoryjnym
Tak

Nie

5. Skierowano do szpitala

Tak

Nie

Jeśli tak, podać nazwę i adres szpitala …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Zakażenie szpitalne

Tak

Nie

7. Pobyt za granic w okresie narażenia

Tak

Nie

Jeśli tak, podać kraj(e) pobytu i datę przyjazdu/powrotu do
Rzeczypospolitej Polskiej ………………………….………………………………………………………………

* Dotyczy chorób, którym można zapobiegać drogą szczepień.
IV. DANŹ ZGŁASZAJ CŹGO LŹKARZA/FŹLCZŹRA/KIŹROWNIKA SZPITALA





1.Pieczątka imienna .....................................…….…2.Telefon kontaktowy: ...................................…… 3.Podpis.................................................




– 7 –

Załącznik nr 3

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA GRU LICY
Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:
Adresat:
Państwowy Powiatowy/Graniczny*
ZLK-2
Inspektor Sanitarny
Zgłoszenie podejrzenia lub

rozpoznania* gruźlicy
W ........................................................


Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu1)
Uwagi:

Część I. Numer księgi rejestrowej
1) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w

sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu













ich nadawania (Dz. U. poz. 594).Praktyki lekarskie wypełniają tylko części I i II

Część II. TŹRYT siedziby
resortowego kodu identyfikacyjnego podmiotu.

2)

Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą.







* Niepotrzebne skreślić.

Część III. Podmiot tworz cy2)




Część VIII. Specjalność komórki organizacyjnej





I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE

1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne 3. Data (dd/mm/rrrr)



.



























/

/




II. DANE CHOREGO
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL























/
/















5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo











































Adres miejsca zamieszkania:
8. Kod pocztowy 9. Miejscowość


-


























10. Gmina






























11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu










































** Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na
podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.