Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 8 –

III. DANŹ UZUPŹŁNIAJ CŹ
1. Data zarejestrowania (dd/mm/rrrr)

/
/



2. Nr rejestru (numer/kwartał/rok)



/ /


3. Liczba osób współzamieszkuj cych: …………………

4. Lokalizacja i stan bakteriologiczny choroby:
a) płucna
nowe zachorowanie wznowa

BK(+)

BK(-)

BK(+)

BK(-)


b) pozapłucna
nowe zachorowanie wznowa

BK(+)

BK(-)

BK(+)

BK(-)


5. Poprzednie rozpoznanie gruźlicy (rok)





6. Poprzednie leczenie przeciwpr tkowe

nieleczony

leczony prawidłowo

leczony nieprawidłowo

brak danych



7. Szczepienia BCG

wykonano

blizna

brak blizny

data ostatniego szczepienia (rok)





nie wykonano



8.OT

wykonano

nie wykonano

…………....................................................................................................................................................
............
rozmiar nacieku (w mm)





9. Styczność z gruźlic czynn BK+


aktualna









zakończona






kiedy (rok)





nie stwierdzono styczności

…………....................................................................................................................................................
............

brak danych

…………....................................................................................................................................................
............
10. Badania bakteriologiczne plwociny

a) bakterioskopia/rozmaz


dodatnia BK(+)

ujemna BK(-)
wykonano, brak wyników

nie wykonano

b) posiew/hodowla


dodatni BK(+)

ujemny BK(-)
wykonano, brak wyników

nie wykonano

11. Badania histopatologiczne

wykonano

potwierdzono gruźlicę

nie potwierdzono



nie


nie wykonano

– 9 –

12. Inne badania bakteriologiczne (podać jakie)……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
13. Metody wykrycia chorego na gruźlicę

z objawów chorobowych


ze styczności z chorym


w badaniu grup ryzyka (z wyłączeniem styczności z chorym)


w innych badaniach profilaktycznych (wstępne, okresowe)


przy hospitalizacji


w badaniu sekcyjnym




w innych badaniach


14. Kontakt ze zwierzętami gospodarskimi
Tak

Nie



IV. DANŹ ZGŁASZAJ CŹGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITAL A




1.Pieczątka imienna .....................................…….…2.Telefon kontaktowy: ...................................…… 3.Podpis.................................................




– 10 –

Załącznik nr 4

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA
ZACHOROWANIA NA CHOROB PRZźNOSZON ŹROG PŁCIOW
Pieczątka podmiotu wykonującego działalność leczniczą:
Adresat:
ZLK-3
Państwowy
Zgłoszenie
Powiatowy/Graniczny*
podejrzenia lub
Inspektor Sanitarny
rozpoznania zachorowania* na

chorobę przenoszon drog
W ........................................................
płciow 1)


Resortowy kod identyfikacyjny podmiotu2)
Uwagi:

Część I. Numer księgi rejestrowej
1) Dotyczy zachorowań i podejrzeń zachorowań na kiłę, rzeżączkę i chlamydiozy

przenoszone drogą płciową. Nie dotyczy innych zakażeń lub chorób, w tym HIV oraz













AIDS, zgłaszanych na innych formularzach.

Część II. TŹRYT siedziby
2) Wypełnić zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012 r. w

sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu








ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

Część III. Podmiot
3) Wypełnić w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą.
tworz cy3)
* Niepotrzebne skreślić.




Część VIII. Specjalność komórki organizacyjnej





I . ROZPOZNANIE/PODEJRZENIE

1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne 3. Data (dd/mm/rrrr)



.



























/

/




II. DANE CHOREGO
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL























/
/















5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu** 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo











































Adres miejsca zamieszkania:
8. Kod pocztowy 9. Miejscowość


-


























10. Gmina






























11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu










































** Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, wpisując serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na
podstawie którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
III. DANŹ UZUPŹŁNIAJ CŹ

1. Już leczony na obecn chorobę
Tak

Nie


Jeżeli tak, podać gdzie: ……………………………………………………………………………………………………………………

2. Przebyte choroby weneryczne: ……………………………………………………………………………………………………..
Kod ICD-10



.
……………………………………………………………………………………………………………………………….





.
……………………………………………………………………………………………………………………………….





.
……………………………………………………………………………………………………………………………….


– 11 –

3.Droga nabycia zakażenia:

kontakt homoseksualny

kontakt heteroseksualny

kontakt seksualny, brak dokładnych danych




wstrzyknięcie narkotyku

wertykalna

transfuzja krwi/preparatów krwiopochodnych




jatrogenna

inna (jaka?)…………………………………………………………………………………


4. Chorego objęto leczeniem/skierowano do* ..............................................................................................................................................

* Niepotrzebne skreślić
IV. DANŹ ZGŁASZAJ CŹGO LEKARZA/FELCZERA/KIEROWNIKA SZPITALA




1.Pieczątka imienna .....................................…… 2.Telefon kontaktowy: .................................. …… 3. Podpis.................................................









– 12 –


Załącznik nr 5
WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA LUB ROZPOZNANIA
ZAKA źNIA LUDZKIM WIRUSEM NIźŹOBORU OŹPORNO CI (HIV) ALBO
ZACHOROWANIA NA ZESPÓŁ NABYTźGO NIźŹOBORU OŹPORNO CI (AIŹS)
Pieczątka podmiotu zgłaszającego:
ZLK-4
Adresat:
Formularz zgłoszenia zakażenia HIV / Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny *
...............................................................................................
zachorowania na AIDS /
...............................................................................................
zgonu osoby zakażonej HIV (1)
w ..........................................................................................
Resortowy kod identyfikacyjny zakładu / praktyki lek. (2)
Część I. REGON








Uwaga: .










Część I . TERYT














Część I I. podmiot, który utworzył zakład




Część VI I. specjalność komórki organiz.



(*) Niepotrzebne skreślić.


I.
ROZPOZNANIE

A. Nowo wykryte zakażenie wirusem ludzkiego upośledzenia odporności (HIV)

Badanie potwierdzające: 1. Numer badania………………………………... 2. Data badania potwierdzaj cego (dd/mm/rrrr): ___/___/_______
3. Metoda: ฀ Western-blot ฀ badanie wirusologiczne ฀ badanie molekularne ฀ inne (wpisać jakie)…………………………………
4. Laboratorium: …….………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Stan kliniczny przy rozpoznaniu HIV: ฀ ostry zespół retrowirusowy ฀ zakażenie bezobjawowe ฀ objawy choroby HIV, nie-AIDS ฀ AIDS
6. Liczba komórek CD4 (pierwsze oznaczenie): ……………………….. 7. Data badania CD4 (dd/mm/rrrr): ___/___/_______


B. AIDS
7. Choroby wskazuj ce na AIDS rozpoznane metod definitywn :
a. ……………………………………………………………………………………………….
1. Data rozpoznania AIDS (dd/mm/rrrr): ___/___/_______

b …………………………………………………………………………………………………


2. Liczba komórek CD4 przy rozpoznaniu AIDS:
c. …………………………………………………………………………………………………
………………..

d. …………………………………………………………………………………………………
3. Leczenie ARV przed rozpoznaniem AIDS: ฀ Tak ฀ Nie ฀ Brak danych 8. Choroby wskazuj ce na AIDS rozpoznane metod prawdopodobn :

4. Udokumentowany wynik testu potwierdzenia zakażenia HIV:
a. …………………………………………………………………………………………………
฀ Tak ฀ Nie b …………………………………………………………………………………………………
5. Data badania potwierdzaj cego HIV (dd/mm/rrrr): ___/___/_______
c. …………………………………………………………………………………………………
6. Typ wirusa: ฀ HIV-1 ฀ HIV-2 ฀ Brak danych
d. …………………………………………………………………………………………………



C. Zgon osoby zakażonej HIV - przyczyna zgonu
1. Kod ICD-10 2. Określenie słowne 3. Data zgonu (dd/mm/rrrr): ___/___/_______



-

………………………………………………………………………………………………………………………




-

………………………………………………………………………………………………………………………



-

………………………………………………………………………………………………………………………



II. DANE CHOREGO *

1.
Nazwisk
o




















2. Imię






















































3. Data urodzenia










4. Płeć (M, K) 5. Nr PESEL**













( dd/mm/rrrr)


/

/



















6.
Obywatelstwo:





A d r e s z a m i e s z k a n i a

7. Kod
8. Miejscowość

9. Powiat


–

10. Województwo
11. Ulica
12. Nr domu 13. Nr lokalu





* Jeżeli pacjent zastrzeże niektóre dane osobowe, należy wpisać: zamiast nazwiska i/lub imienia - odpowiednio inicjały lub hasło, zamiast daty urodzenia – rok urodzenia, zamiast adresu – powiat i województwo. ** Wypełnić w przypadku osób
nieposiadających numeru PESEL (w tym obcokrajowców) wpisując np. odpowiedni numer dokumentu tożsamości