Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

Załącznik nr 2
Wzór
Zlecenie naprawy wyrobu medycznego

C)ĘŚĆ C 1. Numer ewidencyjny zlecenia naprawy





















ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO
- wypeł ia pracow ik OW NF)
1. DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADC)ENIOBIORCY I AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA

1.
Nazwisko/NN
2.
I ię lu
3.
Data urodzenia

imiona/NN




-


-





4.
Nu er PESEL świadcze io iorcy jeżeli
5.
)az aczyć w przypadku
6.
Numer kolejny noworodka
nadano)
noworodka bez numeru
ciąża
oga, rak u eru PESEL











PESEL

□ Pol identyfikator rodzica


lub opiekuna


7.
Kod kraju pochodze ia oraz ide tyfikator świadcze io iorcy
8.
Typ ide tyfikatora świadcze io iorcy pol
jeżeli ie ada o u eru PESEL)
jeżeli ie ada o u eru PESEL


















□ ide tyfikator świadcze io iorcy w kraju pochodze ia
□ u er doku e tu stwierdzającego tożsa ość


9.
Kraj
10. Województwo
11. Miejscowość




12. Kod pocztowy
13. Ulica
14. Numer domu
15. Numer



lokalu

2. OKREŚLENIE WYROBU MEDYC)NEGO

16. Określe ie wyro u edycz ego wytwórca, odel, azwa ha dlowa



17. Licz a porządkowa wyro u edycz ego
18. Numer ewidencyjny zlecenia na zaopatrzenie, a postawie którego










został wyda y























19. Liczba sztuk
20. Uzasadnienie naprawy















3. POTWIERDZENIE UPRAWNIENIA DO NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO

21. Kod Oddziału Wojewódzkiego
22. Nazwa Oddziału Wojewódzkiego NF)
NFZ



23. Limit ceny naprawy
24. Data potwierdzenia lub odmowy potwierdzenia zlecenia





-


-




25. Przyczyna odmowy potwierdzenia – jeżeli dotyczy




– 2 –






26. I for ację o przedłuże iu okresu użytkowa ia wyro u edycz ego

27. Pieczątka i podpis pracow ika OW NF)





REALIZACJA ZLECENIA NA ZAOPATRZENIE
- wypeł ia pod iot realizujący czy
ości z zakresu zaopatrze ia w wyro y edycz e
4. DANE ŚWIADC)ENIODAWCY REALI)UJĄCEGO

28. Nazwa świadcze iodawcy







29. Ide tyfikator świadcze iodawcy zlecającego - numer REGON















30. Kraj
31. Miejscowość
32. Województwo




33. Kod pocztowy
34. Ulica
35. Numer domu
36. Numer

lokalu

5. ODBIÓR WYROBU MEDYC)NEGO U ŚWIADC)ENIODAWCY REALI)UJĄCEGO

37. Określe ie wyro u edycz ego wytwórca, odel, azwa ha dlowa





38. Opis przeprowadzonej naprawy wraz ze specyfikacją



















39. Okres gwara cji w iesiącach


40. Cena naprawy


41. Data przyjęcia do realizacji
42. Data realizacji (wydania)
– 3 –





-


-






-


-





43. Pieczątka i podpis oso y realizującej zlece ie






44. I ię i azwisko oso y od ierającej, u er PESEL, a w przypadku jego raku azwa i u er doku e tu potwierdzającego
tożsa ość oso y od ierającej; włas oręcz y podpis oso y od ierającej



























39/07-kt
Projekt
R O Z P O R Z Ą D Z E N I E
M I N I S T R A Z D R O W I A 1)
z dnia
w sprawie zgłaszania podejrzeń i rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych lub zgonów
Na podstawie art. 27 ust. 9 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz
zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2013 r. poz. 947, z 2014 r. poz. 619
i 1138 oraz z 2015 r. poz. …) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1)
zakażenia lub choroby zakaźne, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania
zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z ich powodu są dokonywane zgłoszenia, o
których mowa w art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz
zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zwane dalej „zgłoszeniem”;
2)
sposób dokonywania zgłoszeń oraz właściwych państwowych inspektorów sanitarnych,
którym są one przekazywane;
3)
wzory formularzy zgłoszeń.
§ 2. Ustala się wykaz zakażeń i chorób zakaźnych, w przypadku których są dokonywane
zgłoszenia, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 3. 1. Zgłoszenia są dokonywane w formie:
1)
dokumentu elektronicznego – za pośrednictwem Systemu Monitorowania Zagrożeń, o
którym mowa w art. 26 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w
ochronie zdrowia (Dz. U. z 2015 r. poz. 636, 788, 855 i …), lub
2)
formularzy papierowych, których wzory są określone w załącznikach nr 2–6 do
rozporządzenia, przesyłką poleconą lub bezpośrednio za pokwitowaniem – w kopertach
opatrzonych wyraźnym adresem zwrotnym nadawcy i oznaczeniem „ZLK”
– w sposób zapewniający ochronę przed ujawnieniem danych osobowych zawartych w
zgłoszeniu.
2. Zgłoszenia w formie dokumentu elektronicznego, o których mowa ust. 1 pkt 1, są
przekazywane państwowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca

1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenie
Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 września 2014 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra
Zdrowia (Dz. U. poz. 1268).
– 2 –

zamieszkania pacjenta, a w przypadku zakażeń szpitalnych właściwemu dla miejsca jego
hospitalizacji. W przypadku, gdy laboratorium nie dysponuje adresem pacjenta zgłoszenie
elektroniczne jest przekazywane państwowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla
miejsca wystawienia zlecenia badania laboratoryjnego przez lekarza lub felczera.
3. Zgłoszenia w formie formularzy papierowych, o których mowa ust. 1 pkt 2, są
przekazywane państwowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu ze względu na siedzibę
laboratorium, w którym przeprowadzono badanie.
§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia2).

MINISTER ZDROWIA

2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w
sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia
lub choroby zakaźnej (Dz. U. poz. 848), które utraciło moc z dniem wejścia niniejszego rozporządzenia na
podstawie art. 51 ust. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia
(Dz. U. z 2015 r. poz. 636, 788, 855 i …).