Rządowy projekt ustawy o odnawialnych źródłach energii

– 26 –

Załącznik nr 5

WZÓR
Wniosek o wydanie certyfikatu1)

Prezes
Urzędu Źozoru Technicznego


Na podstawie art. 130 ust. 1 ustawy z dnia ... o odnawialnych ródłach energii (Źz. U. poz. …), zwanej dalej
„ustawą”, wnoszę o wydanie certyfikatu instalatora w zakresie następującego rodzaju odnawialnego ródła
energii:

o kotły i piece na biomasę
o systemy fotowoltaiczne
o słoneczne systemy grzewcze
o pompy ciepła
o płytkie systemy geotermalne
(odpowiednio zaznaczyć znakiem X)

1. Dane wnioskodawcy
1)

2)


imię (imiona)

nazwisko
3)


data i miejsce urodzenia
4)


adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
5)



adres do korespondencji
6)


numer PźSźL, o ile został nadany, albo rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
7)




aktualne miejsce pracy lub wykonywania działalności gospodarczej
(oznaczenie firmy, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
ZałącznikiŚ
1. Kopie dokumentów potwierdzających spełnienie wymagań, o których mowa w art. 130 ust. 3 pkt 1
lit. b–e lub ust. 4 ustawy.
2. Oświadczenie, o którym mowa w art. 132 ust. 2 pkt 2 ustawy.
3. Oświadczenie, o którym mowa w art. 132 ust. 3 ustawy.
4. Potwierdzenie wniesienia opłaty, o której mowa w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw
gospodarki wydanym na podstawie art. 149 ust. 2 ustawy, na rachunek bankowy.




data
podpis


1) Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym
– 27 –

Załącznik nr 6

WZÓR
Wniosek o przedłużenie ważności certyfikatu1)

Prezes
Urzędu Źozoru Technicznego

Na podstawie art. 136 ust. 1 ustawy z dnia ... o odnawialnych ródłach energii (Źz. U. poz. …), zwanej dalej
„ustawą”, wnoszę o przedłużenie ważności certyfikatu instalatora w zakresie następującego rodzaju
odnawialnego ródła energiiŚ

o kotły i piece na biomasę
o systemy fotowoltaiczne
o słoneczne systemy grzewcze
o pompy ciepła
o płytkie systemy geotermalne
(odpowiednio zaznaczyć znakiem X)

1. Dane wnioskodawcy
1)

2)


imię (imiona)

nazwisko
3)


data i miejsce urodzenia
4)


adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
5)


adres do korespondencji
6)


numer PESEL – o ile został nadany, albo rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
7)




aktualne miejsce pracy lub wykonywania działalności gospodarczej
(oznaczenie firmy, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)
ZałącznikiŚ
1. Oświadczenie o spełnieniu warunków, o których mowa w art. 130 ust. 3 albo ust. 4 ustawy.
2. Wykaz, o którym mowa w art. 136 ust. 1 pkt 3 ustawy.
3. Oświadczenie, o którym mowa w art. 136 ust. 3 pkt 2 ustawy.
4. Potwierdzenie wniesienia opłaty, o której mowa w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw
gospodarki wydanym na podstawie art. 149 ust. 2 ustawy, na rachunek bankowy.




data
podpis


1) Wniosek należy wypełnić pismem drukowanym.
– 28 –

Załącznik nr 7
WZÓR
żraficzny certyfikat instalatora i wtórnik certyfikatu
1. Wzór graficzny certyfikatu instalatora i wtórnika certyfikatu:

a) certyfikat instalatora:



CERTYFIKAT INSTALATORA
OŹNAWIALNYCH RÓŹźŁ źNźRGII

NR CERTYFIKATU:

…..
……………………

IMIĘ (IMIONA):

……………………
NAZWISKO:

WA NY Z ŹOKUMźNTźM TO SAMOŚCI
awers



ORGAN WYŹAJĄCY: PRźZźS URZĘŹU ŹOZORU TźCHNICZNźGO

CERTYFIKAT NR: ………

NINIEJSZY
CERTYFIKAT
POTWIERDZA
POSIADANIE
KWALIŻIKACJI
ŹO
INSTALOWANIA
NASTĘPUJĄCYCH

ROŹZAJÓW OŹNAWIALNYCH RÓŹźŁ źNźRGI :
…..


MIźJSCOWOŚĆ:
………. / PL Niniejszy certyfikat został wydany na podstawie ustawy z dnia ……………….. o
odnawialnych ródłach energii (Źz. U. poz. …..).
DATA WYDANIA
CERTYFIKATU :
Uzasadnienie
dd-mm-rrrr
CźRTYŻIKAT JźST WA NY DO DNIA dd-mm-rrrr
rewers
b) wtórnik certyfikatu instalatoraŚ



CERTYFIKAT INSTALATORA
OŹNAWIALNYCH RÓŹźŁ źNźRGII

NR CERTYFIKATU:
…..

…………………….
IMIĘ (IMIONA):

:
……………………
NAZWISKO



WA NY Z ŹOKUMźNTźM TO SAMOŚCI
awers

– 29 –

ORGAN WYŹAJĄCY: PRźZźS URZĘŹU ŹOZORU TźCHNICZNźGO
CERTYFIKAT NR: ………

NINIEJSZY
CERTYFIKAT
POTWIERDZA
POSIADANIE
KWALIŻIKACJI
ŹO
INSTALOWANIA
NASTĘPUJĄCYCH

WA NRY
O Z
Ź Ź
AJ O
Ó K
W U
O M
ŹNź
A N
W T
IAź
L M
NY T
C O
H RS
ÓA
Ź M
źŁ O
ź ŚC
NźRI
GI :

…..


MIźJSCOWOŚĆ:
………. / PL
Niniejszy certyfikat został wydany na podstawie ustawy z dnia ……………….. o

odnawialnych ródłach energii (Źz. U. poz. …..).
DATA WYDANIA
WTÓRNIKA:

dd-mm-rrrr
CźRTYŻIKAT JźST WA NY ŹO ŹNIA dd-mm-rrrr
rewers
2. Opis wzoru certyfikatu instalatora odnawialnych ródeł energiiŚ
Certyfikat instalatora odnawialnych ródeł energii ma formę spersonalizowanej, przy użyciu wielkich
i małych liter oraz cyfr i znaków, dwustronnej karty identyfikacyjnej o wymiarach 54 x 85 mm,
wykonanej z tworzywa sztucznego, zawierającejŚ
awers
1) tło o kolorach niebiesko-błękitno-białymś
2) logo Urzędu Źozoru Technicznego i nazwę instytucji, w brzmieniuŚ „Urząd Źozoru
Technicznego”;
3) nazwę dokumentu, w brzmieniuŚ „Certyfikat instalatora odnawialnych ródeł energii”ś
4) numer certyfikatu, nadany przez Urząd Źozoru Technicznego, i miejsce na dokonanie wpisu
jego numeru;
5) imię (imiona) i miejsce na dokonanie wpisuś
6) nazwisko i miejsce na dokonanie wpisu;
7) informację, w brzmieniuŚ „Ważny z dokumentem tożsamości”ś
8) ukryte elementy zabezpieczające przed podrobieniem lub przerobieniem.
rewers
9) tło o kolorach niebiesko-błękitno-jasno błękitno-żółtymś
10) oznaczenie organu wydającego certyfikat, w brzmieniuŚ „organ wydającyŚ Prezes Urzędu
Źozoru Technicznego”ś
11) numer certyfikatu, nadany przez Urząd Źozoru Technicznego, i miejsce na dokonanie wpisu
jego numeru;
12) informację, w brzmieniuŚ „Niniejszy certyfikat potwierdza posiadanie kwalifikacji do
instalowania następujących rodzajów odnawialnych ródeł energiiŚ…1)”ś
13) miejscowość oraz kod „PL”, w brzmieniuŚ „miejscowośćŚ ….. / PL”ś
14) podstawę prawną wydania certyfikatu, w brzmieniu „Niniejszy certyfikat został wydany
na podstawie ustawy z dnia ... o odnawialnych ródłach energii (Źz. U. poz. …)”ś
15) datę wydania certyfikatu (w formacie dzień-miesiąc-rok (dd-mm-rrrr));
16) informację o dacie wygaśnięcia certyfikatu, w brzmieniuŚ „Certyfikat jest ważny do dnia
……...2)”ś
17) ukryte elementy zabezpieczające przed podrobieniem lub przerobieniem.
3. Opis wzoru wtórnika certyfikatu instalatora odnawialnych ródeł energiiŚ

1) Zgodnie z art. 130 ustawy, w tym miejscu należy wpisać odpowiednioŚ kotłów i pieców na biomasę (BB),
systemów fotowoltaicznych (PV), słonecznych systemów grzewczych (ST), pomp ciepła (HP), płytkich
systemów geotermalnych (SG).
2) W tym miejscu należy wpisać datę dzienną wygaśnięcia certyfikatu (w formacie dzień-miesiąc-rok (dd-mm-
rrrr)).
– 30 –

Wtórnik certyfikatu zawiera odpowiednio dane i elementy, o których mowa w pkt 2 oraz datę wydania
wtórnika (w formacie dzień-miesiąc-rok (dd-mm-rrrr)).