Rządowy projekt ustawy o zmianie ustaw regulujących warunki dostępu do wykonywania niektórych zawodów

– 19 –

VII. BADANIA POMOCNICZE

1. Rodzaj badania: ................................................................................................... Data badania ............................................................................
Wynik
badania.............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
2. Rodzaj badania: ................................................................................................. Data badania..............................................................................
Wynik
badania.............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................

3. Rodzaj badania: ................................................................................................ Data badania...............................................................................
Wynik
badania.............................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................

VIII. ROZPOZNANIE OSTATECZNE
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................

– 20 –



IX. ORZECZENIE LEKARSKIE
.....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................


............................... .....................................................................
(data) (podpis i pieczęć lekarza upoważnionego)



Załącznik nr 4
WZÓR
………………………………………….
(pieczęć wydającego orzeczenie)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE ........./.......
(numer) (rok)

Na podstawie badania psychologicznego przeprowadzonego zgodnie z art. 15a ust. 3 lub 4 w
zw. z art. 15g ust. 1 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z 2012 r. poz.
576 oraz z 2013 r. poz. 829 oraz z 2014 r. poz. …)
stwierdzam, że:
Pan/Pani ....................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL – nazwa i numer
dokumentu potwierdzającego tożsamość)..................................................................................
zam. …………………..................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)


1) nie należy do osób wymienionych w art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r.
o broni i amunicji i może dysponować bronią*);
2) wykazuje istotne zaburzenia funkcjonowania psychologicznego i nie może dysponować
bronią w myśl art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji*)


….................................. ………………….……….................................
(miejscowość, data) (podpis i pieczęć psychologa upoważnionego)


Pouczenie:**)
Od niniejszego orzeczenia osobie badanej oraz komendantowi wojewódzkiemu Policji, o którym mowa w art.
15f ust. 2 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji, przysługuje prawo wniesienia pisemnego odwołania
– 22 –

wraz z uzasadnieniem do jednego z podmiotów odwoławczych, którymi sąŚ
1)
instytuty badawcze w dziedzinie medycyny pracy;
2)
psycholog wyznaczony przez właściwego wojewodę, po zasięgnięciu opinii Polskiego Towarzystwa
Psychologicznego lub Stowarzyszenia Psychologów Sądowych w Polsce - najbliższe ze względu na
miejsce zamieszkania osoby badanej lub siedzibę Policji.
Odwołanie wnosi się w terminie 30 dni od dnia otrzymania orzeczenia psychologicznego, za pośrednictwem
psychologa upoważnionego, który wydał niniejsze orzeczenie.
Odwołanie wydane w trybie odwoławczym jest ostateczne.

ObjaśnieniaŚ
*) Niepotrzebne skreślić
**) Skreślić w przypadku orzeczenia wydanego w trybie odwoławczym.



– 23 –

Załącznik nr 5
WZÓR
......................................................................
(pieczęć komendanta wojewódzkiego Policji)

ZA WIADCZENIE .........../.........
(wpis w rejestrze pod numerem/rok)

Na podstawie art. 15b ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o broni i amunicji (Dz. U. z
2012 r. poz. 576 oraz z 2013 r. poz. 829 oraz z 2014 r. poz. …) oraz § 8 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia ….… 2014 r. w sprawie szkoleń pozwalających na uzyskanie
dodatkowych kwalifikacji z zakresu przeprowadzania badań lekarskich i psychologicznych
osób lub podmiotów ubiegających się lub posiadających pozwolenie na broń

stwierdza się, że
........................................................................................................................................
(imię i nazwisko lekarza upoważnionego)

posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr .............. wydane przez ......................
został/a wpisany/a do rejestru lekarzy upoważnionych do przeprowadzania badań lekarskich i
wydawania orzeczeń lekarskich, o których mowa w art. 15c ustawy z dnia 21 maja 1999 r. o
broni i amunicji.

............................ ……..........................
(miejscowość, data) (podpis i pieczęć)


Pouczenie:
Lekarz upoważniony w przypadku zaistnienia okoliczności, o których mowa w art. 15e ustawy z dnia 26 maja
1999 r. o broni i amunicji, obowiązany jest powiadomić organ wydający zaświadczenie.