Rządowy projekt ustawy o zmianie ustaw regulujących warunki dostępu do wykonywania niektórych zawodów

– 9 –

7. Choroby układu nerwowego (w tym padaczka)



8. Choroby psychiczne



9. Choroby układu ruchu



10. Choroby układu krążenia



11. Cukrzyca



12. Choroby układu oddechowego



13. Choroby układu pokarmowego



14. Choroby endokrynologiczne



15. Choroby układu moczowego



16. Przebyte hospitalizacje (w tym zabiegi operacyjne)



17. Przyjmowane leki:



obecnie



w ciągu ostatnich pięciu lat



18. Inne problemy zdrowotne:




1) palenie papierosów


od kiedy pali?
ile sztuk/dobę?
2) spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija)



– 10 –

3) przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych



19. Leczenie w poradni specjalistycznej


w jakiej?
od kiedy?
20. Czy jest rencistą?


z jakiego powodu?


................................. ……………...........................
(data) (podpis osoby badanej)

*) Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „X” i właściwy opis.

B. Badanie przedmiotowe *)

Wzrost....................cm Ciężar ciała.................. kg

Narząd (układ)
Norma
Opis patologii
Budowa ciała


SkóraŚ blizny, tatuaże


GłowaŚ


Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych

– 11 –

Kształt i reakcje źrenic
Asymetria twarzy, zbaczanie języka
Tarczyca


Układ oddechowyŚ


- odgłos opukowy,

- szmer oddechowy,

- liczba oddechów................../ min


Układ krążeniaŚ


- miarowość,


- tony serca: szmery,


- tętno na tętnicach obwodowych,

- tętno............. /min

- RR( w spocz.).............................. mmHg

Brzuch:


- bolesnośćś opory patologiczne,

- przepukliny,

- wątroba, nerki

___________________
*) Postawić znak „X” w rubryce „Norma” w przypadku prawidłowego wyniku badania, a w przypadku patologii - podać szczegółowy opis.

– 12 –


Badanie układu ruchu:*)
Rodzaj badania
Norma
Opis patologii
Badanie sprawności kończyn górnychŚ


- siła mięśniowa,
- chwytność rąk,

- ograniczenie ruchomości stawówŚ

palców i nadgarstków,
łokciowych,

barkowych

Badanie sprawności kończyn dolnych


- ograniczenie ruchomości stawówŚ
stopy i skokowego,
kolanowego,

biodrowego

Ruchomość kręgosłupaŚ


- odcinka szyjnego,

- odcinka lędźwiowego


– 13 –

Badanie chodu


Anomalie wrodzone lub pourazowe



Badanie układu nerwowego:*)
Lp.
Rodzaj badania
Norma
Opis patologii
1.
Ruchomość gałek ocznych


Objawy
móżdżkowe

2.
- koordynacja ruchowa
3.
Niedowłady, porażenia kkg


4.
Niedowłady, porażenia kkd


5.
Zaniki mięśniowe


6.
Objaw Babińskiego



*) Postawić znak „X” w rubryce „Norma” w przypadku prawidłowego wyniku badania, a w przypadku patologii - podać szczegółowy opis.
Badanie narządu słuchu i równowagi
Wywiad chorobowy
Przebyte choroby
TAK
NIE
Jeżeli TAK, to podać dane
zawroty
głowy


zaburzenia równowagi przebyte zapalenie błędnika choroba