Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o ewidencji ludności i dowodach osobistych oraz niektórych innych ustaw

ZAŁ CZNIK NR 1
………………………………………………
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORÓW
MELDUNKOWYCH, ZBIORU PESEL, EWIDENCJI
………………………………………………
WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW
……………………………………………….
OSOBISTYCH, OGÓLNOKRAJOWEJ EWIDENCJI
WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW
(dane organu do którego kierowany jest wniosek)
OSOBISTYCH*

1. DANE WNIOSKODAWCY
1.1. Nazwisko
1.2. Imię (imiona)
1.3. Państwo
1.4. Nazwa / adres firmy / telefon /
1.5. Miejscowość / kod pocztowy
1.7. Ulica
faks / e-mail
1.6. Gmina
1.8. Numer domu
1.9. Numer lokalu
2. Ż DANE DANE
 2.1. Nazwisko
 2.2. Imię (imiona)
 2.3. Nazwisko rodowe
 2.4. Nazwisko poprzednie
 2.5. Imię (imiona) poprzednie
 2.6. Imię (imiona) ojca
 2.7. Nazwisko ojca
 2.8. Nazwisko rodowe ojca
 2.9. Imię (imiona) matki
 2.10 Nazwisko matki
 2.11. Nazwisko rodowe matki
 2.12. Data urodzenia
 2.13. Miejsce urodzenia
 2.14. Stan cywilny
 2.15. Numer aktu urodzenia
 2.16. Oznaczenie urzędu stanu
 2.17. Płeć
 2.18. Numer PESEL
cywilnego, który sporządził akt
urodzenia
 2.19. obywatelstwo
 2.20 Data nabycia obywatelstwa
 2.21. Data utraty obywatelstwa
polskiego
polskiego
 2.22.Nazwisko małżonka
 2.23. Imię (imiona) małżonka
 2.24. Nazwisko rodowe małżonka
 2.25. Numer PESEL małżonka
 2. 26. Data zawarcia związku
 2.27 Numer aktu małżeństwa
małżeńskiego
 2.28. Oznaczenia urzędu stanu
 2.29. Data rozwiązania małżeństwa
 2.30. Sygnatura akt i oznaczenie sądu
cywilnego, który sporządził akt
orzekającego w sprawie rozwiązania
małżeństwa
małżeństwa
 2.31. Data zgonu małżonka
 2.32. Numer aktu zgonu małżonka
 2.33. Oznaczenie urzędu stanu
cywilnego, który sporządził akt zgonu
małżonka
 2.34. Adres zameldowania na pobyt
 2.35 Data zameldowania na pobyt stały  2.36. Data wymeldowania
stały
 2.37. Poprzednie adresy
 2.38. Okresy poprzednich zameldowań  2.39. Adres zameldowania na pobyt
zameldowania na okres stały
na pobyt stały
czasowy ponad 3 miesiące
 2.40. Okres zameldowania na okres
 2.41. Tryb wymeldowania
 2.42. Seria i numer aktualnego dowodu
pobyt czasowy ponad 3 miesiące
osobistego
 2.43. Data wydania dowodu
 2.44. Oznaczenie organu, który wydał
 2.45. Serie i numery poprzednich
osobistego
dowód osobisty
dowodów osobistych

1

 2.46. Daty wydania poprzednich
 2.47. Oznaczenia organów, które wydały  2.48 Seria i numer karty pobytu
dowodów osobistych
poprzednie dowody osobiste
wydanej w związku z udzieleniem
zezwolenia na osiedlenie się,
zezwolenia na pobyt rezydenta
długoterminowego Wspólnot
Europejskich, zgody na pobyt
tolerowany lub nadaniem statusu
uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej
 2.49. Data oraz data ważności
 2.50. Oznaczenie organu, który wydał
 2.51 Seria i numer dokumentu
wydania karty pobytu wydanej w
kartę pobytu wydanej w związku z
potwierdzającego prawo stałego
związku z udzieleniem zezwolenia na
udzieleniem zezwolenia na osiedlenie się,
pobytu.
osiedlenie się, zezwolenia na pobyt
zezwolenia na pobyt rezydenta
rezydenta długoterminowego Wspólnot
długoterminowego Wspólnot Europejskich,
Europejskich, zgody na pobyt
zgody na pobyt tolerowany lub nadaniem
tolerowany lub nadaniem statusu
statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej
uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej
Polskiej
 2.52. Data wydania oraz data
 2.53. Oznaczenie organu, który wydał
 2.54. Seria i numer karty stałego
ważności dokumentu potwierdzającego
dokument potwierdzający prawo stałego
pobytu członka rodziny obywatela Unii
prawo stałego pobytu
pobytu
Europejskiej
 2.55. Data wydania oraz data
 2.56. Oznaczenie organu. Który wydał
 2.57. Data zgonu
ważności karty stałego pobytu członka
kartę stałego pobytu członka rodziny
rodziny obywatela Unii Europejskiej
obywatela Unii Europejskiej
 2.58. Numer aktu zgonu
 2.59. Oznaczenie urzędu stanu
 2.60. Seria i numer karty wydanej w
cywilnego, który sporządził akt zgonu
związku z udzieleniem zezwolenia na
zamieszkanie na czas oznaczony lub
zgodny na pobyt tolerowany
 2.61. Data wydania oraz data
 2.62. Oznaczenie organu, który wydał
 2.63. Numer zaświadczenia o
ważności karty wydanej w związku z
kartę w związku z udzieleniem zezwolenia
zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii
udzieleniem zezwolenia na zamieszkanie na zamieszkanie na czas oznaczony lub
Europejskiej
na czas oznaczony lub zgody na pobyt
zgody na pobyt tolerowany
tolerowany
 2.64. Data wydania zaświadczenia o
 2.65. Oznaczenie organu, który wydał
 2.66. Seria i numer karty pobytu
zarejestrowaniu pobytu obywatela Unii
zaświadczenie o zarejestrowaniu pobytu
członka rodziny obywatela Unii
Europejskiej
obywatela Unii Europejskiej
Europejskiej
 2.67. Data wydania oraz data
 2.68. Oznaczenie organu, który wydał
 2.69. Adres pobytu czasowego
ważności karty pobytu członka rodziny
kartę pobytu członka rodziny obywatela
obywatela Unii Europejskiej
Unii Europejskiej
 2.70. Zamierzony czas trwania pobytu  2.71. Wzrost
 2.72. Kolor oczu
czasowego
 2.73. Fotografia
 2.74. Podpis
 2.75. X
3. PODSTAWA PRAWNA UPOWAŻNIAJ CA DO OTRZYMANIA DANYCH1)


4. UZASADNIENIE UZYSKANIA DANYCH2)
2

5. INFORMACJE UMOŻLIWIAJ CE WYSZUKANIE Ż DANYCH DANYCH3)
Zobowi zuję się do wykorzystania uzyskanych danych wył cznie do realizacji celu wykazanego w pkt 4
wniosku.

Do wniosku zał czam dokumenty potwierdzaj ce interes w pozyskaniu danych w ilości ………….
Zał czników.








…………………………………………
……………………………………………
Data wypełnienia wniosku (dd/mm/rrrr)
Podpis/pieczęć wnioskodawcy
*Niepotrzebne skreślić
1) Wnioskodawca zobowiązany jest do wskazania przepisu prawa materialnego, z którego wynika uprawnienie
do pozyskania żądanych danych
2) W punkcie 4 należy wskazać cel pozyskania danych lub wskazać wiarygodną potrzebę posiadania danych lub
załączyć dokument, z którego wynika obowiązek wskazania danych osobowych (np. wezwanie sądowe,
postanowienia i decyzje innych organów)
3) W punkcie 5 wniosku należy wskazać znane wnioskodawcy dane osoby, np. nazwisko i imię, miejsce
urodzenia, wiek lub inne informacje umożliwiające wyodrębnienie danych osoby ze zbioru.

7-29-dg

3
ZAŁ CZNIK NR 2
…….………….………………………….
(miejscowość, data)
……………………………………
……................................................
........................................................
........................................................
.......................................................
(dane wnioskodawcy)


WNIOSEK DO MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU PESEL / OGÓLNOKRAJOWEJ
EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWAŻNIONYCH DOWODÓW OSOBISTYCH*
W DRODZE WERYFIKACJI ZA POMOC URZ DZEŃ TELETRANSMISJI
DANYCH


Na podstawie art. 44h ust. ................. ustawy o ewidencji ludności i dowodach
osobistych (Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 993 z późn. zm.) wnoszę o wyrażenie zgody na
udostępnienie w
drodze weryfikacji danych zgromadzonych w zbiorze PESEL/
ogólnokrajowej ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych (OEWiUDO) za
pomocą urządzeń teletransmisji danych.


UZASADNIENIE

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Oświadczam, że uzyskane dane będą wykorzystywane wyłącznie w w/w celu.

* Niepotrzebne skreślić

1
Zakres ż danych danych podlegaj cych weryfikacji

฀ dane adresowe
฀ dane dotyczące dowodu osobistego
Oświadczam, że spełnione zostały warunki określone w art. 44h ust. 5 ustawy z dnia
10 kwietnia 1794 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 993, z późn. zm.).



Dane osoby reprezentującej podmiot:
Imię Nazwisko………………………………..
Stanowisko.......................................................
tel. kontaktowy.................................................e-mail...............................................................

Dane osoby uprawnionej do kontaktów w sprawach technicznych:
Imię Nazwisko………………………………..
Stanowisko.......................................................
tel. kontaktowy.................................................e-mail...............................................................


.........................................
Podpis wnioskodawcy

7-30-dg

2