Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

8

formacji w latach 1990- 2004 o ponad 22%. W roku 2004 po raz pierwszy liczba zgonów z
powodu samobójstwa przekroczyła 6000 przypadków.
Według badań GUS, w 2004 roku w Polsce 6,2 miliona osób deklarowało niepełno-
sprawność wg kryteriów biologicznych lub prawnych, w tym 10% ze schorzeniami psychicz-
nymi. Niepełnosprawność fizyczna i psychiczna obejmuje 19% ogółu populacji w wieku 15
lat i więcej. Wyniki tych samych badań GUS dotyczące samooceny stanu emocjonalnego,
wskazują, że przez większość dni ostatniego miesiąca 25% dorosłej populacji w Polsce czuło
się „wyczerpanych lub wykończonych”, 28% odczuwało zmęczenie, 16% było „bardzo zde-
nerwowanych”, a 12% - „smutnych i przybitych”.

Wyniki europejskiego sondażu społecznego dowodzą, że w 10 nowoprzyjętych kra-
jach Unii Europejskiej średni odsetek obywateli odczuwających wyłączenia ze społeczeństwa
wynosi 19%, a dla Polski wynosi 20,6%. Dla porównania, w 15 krajach starej UE odsetek ten
wynosi średnio 12,5%. Wiele innych wyników tego sondażu uzasadnia następujące twier-
dzenia:
- w porównaniu z innymi krajami europejskimi Polacy są poddawani większej liczbie
negatywnych zjawisk społeczno-ekonomicznych i politycznych funkcjonujących w
charakterze makrostresorów,
- subiektywne wskaźniki zdrowia psychicznego, jak też stopień zadowolenia z życia lo-
kują Polskę na najniższych pozycjach wśród innych krajów europejskich,
- wsparcie psychospołeczne, w tym kapitał więzi rodzinnych, które mogłyby neutrali-
zować działanie wielu stresorów jest w Polsce relatywnie uboższe w porównaniu do
kapitału społecznego w innych krajach Europy.

Z perspektywy socjologicznej, lista potencjalnych i realnych zagrożeń dla zdrowia
psychicznego jest więc znaczna i obejmuje takie problemy, jak: bezrobocie, warunki pracy i
życia w połączeniu z biedą, rosnącą gwałtownie skalę emigracji zarobkowej, zaburzenia więzi
społecznych, w tym deficyt wsparcia psychospołecznego i solidarności, zjawisko wyklucze-
nia społecznego w połączeniu z rosnącymi zróżnicowaniami społeczno-ekonomicznymi, pro-
ces starzenia się społeczeństwa polskiego z jednoczesnym niżem demograficznym, znaczne
rozmiary przestępczości, w tym zorganizowanej, nasilenie zjawisk korupcyjnych, katastrofy
ekologiczne, naturalne i komunikacyjne, poczucie zagrożenia nieuleczalnymi chorobami i (w
Polsce w mniejszym stopniu) zagrożenie międzynarodowym terroryzmem.

W
sondażu CBOS z czerwca 2005 r. przeprowadzonym na reprezentatywnej próbie
dorosłej ludności Polski, respondenci deklarowali znaczny stopień poczucia zagrożenia zdro-
wia psychicznego (45% czasami niepokoi się o swoje zdrowie psychiczne) i bardzo częste
(85% wskazań) przekonanie, że obecne warunki życia w Polsce są szkodliwe dla zdrowia
psychicznego, co wiązali z wieloma czynnikami społecznymi i cywilizacyjnymi (najczęściej z
bezrobociem 77%, kryzysem rodziny 47%, biedą 41%, nadużywaniem alkoholu i narkoty-
ków 39%). Zdecydowana większość (85%) badanych aprobowała utworzenie Narodowego
Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, którego zadaniem byłoby zapobieganie zagroże-
niom zdrowia psychicznego i unowocześnienie lecznictwa psychiatrycznego.
2.2 Podstawy prawne
Z punktu widzenia celów zawartych w Programie szczególne znaczenie mają dwa do-
kumenty międzynarodowe z 2005 roku tj.: Helsińska Deklaracja Ministrów Zdrowia Krajów
Europejskich pt. Deklaracja o ochronie zdrowia psychicznego dla Europy oraz Zielona Księ-
ga Komisji Europejskiej pt. Poprawa zdrowia psychicznego ludności - Strategia zdrowia
psychicznego dla Unii Europejskiej”, a także wcześniejsze wytyczne WHO promujące rozwój
psychiatrii środowiskowej pt. Organizacja Ośrodków Zdrowia Psychicznego.

4 na podstawie kart zgonów w Rocznikach Demograficznych GUS w latach 1991-2005
5 Marciniak G. (red). Stan zdrowia ludności Polski w 2004 roku. GUS, Warszawa, 2006
6 Ostrowska A. (red). Sondaże Socjologiczne. Jakość życia w krajach europejskich. (red.). IFiS PAN, Warszawa, 2005
7 Wciórka B., Wciórka J.: Czy Polacy niepokoją się o swoje zdrowie psychiczne? Komunikat BS/116/2005. CBOS, Warszawa lipiec 2005

9

Podstawowym
polskim
aktem prawnym wyznaczającym najważniejsze obszary
działalności w ochronie zdrowia psychicznego jest uchwalona przez Sejm RP w dniu 19 sierpnia
1994 r. ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.).

Cele i zadania określone w Programie pozostają w ścisłym związku z obszarami działań
wyznaczonymi w przepisach ogólnych zawartych w 1 rozdziale ustawy. Wskazują one dwa
główne kierunki działań – (1) polegający na promocji zdrowia psychicznego, zapobieganiu
zaburzeniom psychicznym oraz kształtowaniu właściwych postaw społecznych wobec osób z
zaburzeniami psychicznym i przeciwdziałaniu ich dyskryminacji oraz (2) zmierzający do
zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi wielostronnej i powszechnie dostępnej
opieki zdrowotnej i innych form pomocy niezbędnych dla życia w środowisku rodzinnym i
społecznym. Szczególną uwagę zwracają dwa przepisy ustawy - art. 4, w którym zostały
określone działania zapobiegawcze, które należy podejmować zwłaszcza wobec dzieci,
młodzieży, osób starszych oraz znajdujących się w sytuacjach stwarzających zagrożenie dla
zdrowia psychicznego oraz art. 5, zawierający opis nowoczesnego modelu opieki zdrowotnej
Przepisy
szczegółowe pozostałych rozdziałów ustawy stanowią gwarancję ochrony praw
obywatelskich osób z zaburzeniami psychicznymi, w tym szczególnie praw pacjentów
hospitalizowanych zarówno za zgodą, jak i poddawanych postępowaniu przymusowemu.
Dla
rozwiązywania szeroko rozumianych problemów ochrony zdrowia psychicznego
istotne znaczenie mają także dwie ustawy koncentrujące się na zagadnieniach uzależnień tj.
ustawa z 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi
(Dz. U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473, z późn. zm.) oraz ustawa o przeciwdziałaniu narkomanii z
dnia 29 lipca 2005 r. (Dz. U. Nr 19, poz. 185, z późn. zm.). Na ich podstawie opracowano dwa
wieloletnie, szczegółowe programy działań (aktualnie: Narodowy Program Profilaktyki i
Rozwiązywania Problemów Alkoholowych na lata 2006-2010 oraz Krajowy Program
Przeciwdziałania Narkomanii na lata 2006-2010) zmierzające do ograniczania podaży i
rozwiązywania problemów związanych z nadużywaniem alkoholu i innych substancji
psychoaktywnych. Są to obecnie jedyne przykłady polityki społecznej państwa w dziedzinie
ochrony zdrowia psychicznego.

Ogólne zasady funkcjonowania instytucji działających w obszarze ochrony zdrowia psy-
chicznego wyznaczają ponadto przepisy ustaw: z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 17, poz. 89, z późn. zm.), z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach
lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943, z późn. zm.), z dnia 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr
210, poz. 2135, z późn. zm.) oraz z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64,
poz. 593, z późn. zm.).

2.3 Zasoby instytucjonalne i społeczne systemu ochrony zdrowia psychicznego

Instytucjonalne formy systemu ochrony zdrowia psychicznego związane są przede
wszystkim z działaniami w obszarze opieki zdrowotnej i pomocy społecznej, podczas gdy ak-
tywność różnego rodzaju stowarzyszeń i organizacji społecznych częściej dotyczy działalno-
ści na rzecz promocji zdrowia psychicznego oraz zapobiegania zaburzeniom psychicznym, a
także pomocy w społecznym funkcjonowaniu osób z zaburzeniami psychicznymi.


Zasoby
instytucjonalne
Najważniejszym elementem instytucjonalnego systemu ochrony zdrowia psychiczne-
go są zakłady opieki zdrowotnej, oferujące osobom z zaburzeniami psychicznymi leczenie i
rehabilitację w rosnącej liczbie specjalistycznych placówek psychiatrycznych i odwykowych.
Powszechnym miejscem leczenia osób z zaburzeniami psychicznymi są poradnie zdrowia
psychicznego, których liczba w ostatnich kilkunastu latach podwoiła się, osiągając obecnie
10
liczbę ok. 1200 placówek, bardzo niejednorodnych z punktu widzenia podstawowych wymia-
rów działalności (personel, czas pracy, liczba leczonych). Część poradni (13%), zlokalizowa-
na głównie w dużych miastach, działa jako poradnie specjalistyczne dla dzieci i młodzieży.

Dla osób uzależnionych dostępnych jest ponad 400 poradni przyjmujących głównie
uzależnionych od alkoholu oraz prawie 90 poradni oferujących leczenie uzależnionym od
substancji psychoaktywnych. W ostatnich latach wzrasta liczba poradni kierujących ofertę do
obu grup uzależnionych.
Większość tej dość gęstej sieci poradni zdrowia psychicznego sprawuje opiekę psy-
chiatryczną w sposób słabo zintegrowany z innymi formami opieki psychiatrycznej. W nie-
których rejonach kraju specjalistyczna opieka ambulatoryjna jest praktycznie niedostępna ze
względów organizacyjnych (np. poradnia zbyt odległa, dostępna tylko w niektóre dni tygo-
dnia) lub ekonomicznych (niedostępna pomoc finansowana ze środków publicznych). Deficyt
finansowania, deficyty zatrudnienia oraz skutki dezorganizacji systemu poradni wynikające
ze zmian organizacyjnych, prawnych i własnościowych w ostatnich latach spowodowały, że
jakość, dostępność a zwłaszcza ciągłość opieki uległy zmniejszeniu i zróżnicowaniu. Czas
oczekiwania na wizytę w wielu regionach wydłużył się w sposób niedopuszczalny (do kilku
tygodni, miesięcy). Praktycznie zanikła zasada czynnej opieki nad chorymi o przewlekłym
lub ryzykownym przebiegu choroby.


Trzon psychiatrycznego lecznictwa szpitalnego, liczącego 235 placówek, tworzą 54
szpitale psychiatryczne (ok. 20 tys. łóżek), oddziały psychiatryczne i odwykowe (ok. 6 tys.
łóżek), funkcjonujące w strukturze ponad 100 głównie ogólnych szpitali, a także ok. 70
ośrodków (3,4 tys. łóżek) dla uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktyw-
nych. W wyniku przekształceń organizacyjnych zarówno w obrębie szpitali psychiatrycznych,
jak i poza nimi, część bazy łóżkowej przeznaczono na cele opiekuńczo-lecznicze. Obecnie w
28 placówkach dostępnych jest ponad 3 tys. łóżek o tym profilu.

Z ogólnej liczby 31 tys. łóżek w systemie psychiatrycznej opieki zdrowotnej, 70 %
przypada na łóżka dla osób z zaburzeniami psychicznymi, 20% - dla uzależnionych oraz 10%
- dla osób wymagających oddziaływań opiekuńczych. Niewiele ponad 1000 łóżek (ok. 3,3%)
funkcjonuje w oddziałach dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi.
Mimo
trwającego od lat procesu zmniejszania się bardzo dużych szpitali psychia-
trycznych oraz utworzenia wielu nowych oddziałów psychiatrycznych, koncentracja łóżek w
szpitalach psychiatrycznych nadal jest nadmierna i wynosi ponad 60%. Poziom opieki i wa-
runków pobytu w szpitalach psychiatrycznych jest bardzo zróżnicowany i niestety w wielu
miejscach niezwykle skromny, nieodpowiadający współcześnie uznawanym standardom i w
poważnym stopniu obniża jakość i skuteczność leczenia oraz utrudnia realne poszanowanie
godności i praw leczonych pacjentów. Wielkość wielu szpitali, trudne warunki pobytu, niedo-
stateczne finansowanie, postępująca dekapitalizacja bazy oraz ich oddalenie od miejsca za-
mieszkania znacznej części leczonych pacjentów podtrzymują ryzyko powstawania i utrwala-
nia się patologicznych następstw takiej instytucjonalizacji opieki (utrwalanie deficytów funk-
cjonowania, zanikanie więzi z rodzinami, utrata niezależności życiowej pacjentów, przewaga
funkcji nadzorczych nad terapeutycznymi, demoralizacja personelu, marnotrawienie skąpych
środków).



W wielu rejonach kraju opieka psychiatryczna ograniczona jest do możliwości lecze-
nia wyłącznie w poradni bądź na oddziale szpitalnym. Z opieki ok. 200 oddziałów dziennych
mogą korzystać przede wszystkim pacjenci z większych miastach, podobnie jak z możliwości
leczenia w 27 zespołach leczenia środowiskowego. Najrzadszą formą opieki pozaszpitalnej są
hostele, których w skali kraju jest niewiele ponad 10.

Niedostatek tych nowoczesnych, form, stanowiących podstawę środowiskowego mo-
delu opieki jest podstawową barierą opóźniająca możliwość jego wprowadzenia. Zmiana tej

11
tendencji wymaga ustanowienia zdecydowanych bodźców organizacyjnych do ich powstawa-
nia oraz możliwości pozyskiwania środków finansowych na działanie i rozwój. Bez takich
działań opieka psychiatryczna w Polsce pozostanie anachroniczna i niesprawna.
Działalność psychiatrycznych placówek opieki zdrowotnej, uzupełniana jest świad-
czeniami podstawowej opieki zdrowotnej, udzielanymi głównie osobom z niepsychotyczny-
mi zaburzeniami psychicznymi. Racjonalna współpraca między placówkami opieki podsta-
wowej i psychiatrycznej wymaga zdecydowanej poprawy kształcenia przeddyplomowego le-
karzy w zakresie problemów zdrowia psychicznego i jego zaburzeń oraz przejrzystych zasad
podziału odpowiedzialności i zasad współpracy.

Specjalistyczna opieka psychiatryczna wspomagana jest także przez służby psychia-
tryczne działające w ramach innych resortów niż resort zdrowia (MSWiA, MON), które
łącznie dysponują ok. 50 poradniami, 11 oddziałami całodobowymi oraz 3 oddziałami dzien-
nymi. Opiekę psychiatryczną dla osób pozbawionych wolności zapewnia resort sprawiedli-
wości – więzienna służba zdrowia dysponuje 6 zakładami opieki zdrowotnej z łóżkami psy-
chiatrycznymi oraz oddziałami obserwacji sądowo-psychiatrycznej (łącznie 222 łóżka). Wię-
ziennictwo dysponuje też 22 oddziałami terapeutycznymi dla skazanych z niepsychotycznymi
zaburzeniami psychicznymi lub niepełnosprawnych intelektualnie (1612 miejsc), 21 oddzia-
łami terapeutycznymi dla skazanych uzależnionych od alkoholu (689 miejsc) oraz 13 – dla
uzależnionych od środków odurzających (489 miejsc).


Niezwykle
ważnym elementem systemu ochrony zdrowia psychicznego są instytucje
działające w obszarze pomocy społecznej, z domami pomocy społecznej (ok. 400 z 40 tys.
miejsc) dla osób psychicznie przewlekle chorych (42%) oraz upośledzonych (58%). Ustawa o
ochronie zdrowia psychicznego z 1994 r. stworzyła podstawy prawne dla powstania nowych
form pomocy społecznej, takich jak środowiskowe domy samopomocy (ok. 500 z ponad 14
tys. miejsc), oferujące na ogół opiekę dzienną oraz specjalistyczne usługi opiekuńcze, z któ-
rych korzysta blisko 10 tys. osób.

Ten ogromny potencjał działa dziś najczęściej w sposób słabo skoordynowany z dzia-
łaniem opieki zdrowotnej. Stan ten wymaga zmian zmierzających do zwiększenia różnorod-
ności form oparcia i pomocy społecznej udostępnianych osobom z zaburzeniami psychiczny-
mi i spowodowaną nimi niepełnosprawnością. Przede wszystkim wymaga jednak radykalnego
podniesienia poziomu integracji tych dwóch form opieki.


Zasoby społeczne

Wraz z transformacją ekonomiczną i społeczną w Polsce nastąpił ożywiony rozwój
organizacji i stowarzyszeń pozarządowych działających w obszarze zdrowia psychicznego
oraz uzależnień. Rozwijają się stowarzyszenia samopomocowe osób chorych psychicznie i
ich rodzin, które zrzeszają się w ugrupowania, wyznaczające sobie wspólne cele: w działaniu
na rzecz podmiotowości osób z zaburzeniami psychicznymi, przestrzegania praw pacjentów,
poprawy jakości ich życia oraz wspierania rodzin. Szczególnie ważnym aspektem działalności
wszystkich stowarzyszeń są oddziaływania edukacyjne, służące tworzeniu pozytywnego wi-
zerunku osób chorych psychicznie w społeczeństwie oraz aktywność nastawiona na poprawę
realnych warunków życia i pracy chorych psychicznie.
Najstarsza,
bo
działająca od końca 1993 r. Koalicja na Rzecz Zdrowia Psychicznego,
skupiająca kilkadziesiąt stowarzyszeń i grup samopomocowych z terenu całego kraju, starała się
integrować różne środowiska i instytucje wokół wielu ważnych zagadnień związanych z sze-
roko pojętą ochroną zdrowia psychicznego. W roku 2001 powstał Związek Stowarzyszeń Ro-
dzin i Opiekunów Osób Chorych Pol-Familia, zrzeszający stowarzyszenia z Bydgoszczy,
Gdańska, Krakowa, Łodzi, Poznania, Radomia, Szczecina, Torunia i Wrocławia, a na począt-
ku 2006 r. w Warszawie zainaugurowała działalność Koalicja Teraz Zdrowie - pierwsza ini-
12
cjatywa łącząca środowiska lekarzy, pielęgniarek, aptekarzy, managerów ochrony zdrowia,
producentów leków oraz pacjentów.

Długą tradycję mają stowarzyszenia i grupy pomocowe i samopomocowe działające
na rzecz osób z problemem alkoholowym i ich rodzin. Stanowią one uzupełnienie działalno-
ści zakładów opieki zdrowotnej, organizując długookresowe społeczne i emocjonalne wspar-
cie osobom przewlekle chorym. W 2004 roku według PARPA w kraju działało ponad 2,1 tys.
grup AA, ponad 650 klubów abstynentów oraz ok. 1000 grup Al.-ANON i Al.-ATEEN.
O większą skuteczność inicjatyw ruchu abstynenckiego na rzecz rozwiązywania problemów
alkoholowych i propagowanie postaw trzeźwościowych zabiegać ma ogólnopolskie Porozu-
mienie Związków i Stowarzyszeń Abstynenckich, funkcjonujące pod nazwą Polska Rada Ru-
chu Abstynenckiego (PRRA). Działalnością na rzecz osób uzależnionych od narkotyków zajmu-
ją się takie organizacje pozarządowe, jak m.in. Stowarzyszenie Monar, Polskie Towarzystwo
Zapobiegania Narkomanii, Stowarzyszenie Karan, które prowadząc wiele ośrodków rehabilita-
cyjnych i poradni profilaktyczno-rehabilitacyjnych, wspomagają publiczne zakłady opieki
zdrowotnej. Na wzór ruchów AA, organizuje się także spotkania Anonimowych Narkomanów,
W obszarze obu rodzajów uzależnień rosnącą i różnorodną aktywnością wykazują się od kil-
kunastu lat kościoły i związki wyznaniowe.

Liczne formy działań społecznych o charakterze prewencyjnym i profilaktycznym
odbywają się z inicjatywy, bądź przy wsparciu dwu agencji rządowych, tj. Państwowej
Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Krajowego Biura do Spraw
Przeciwdziałania Narkomanii.


Mimo licznych inicjatyw, realna siła oddziaływania środowisk konsumenckich na
politykę społeczną i działania proreformatorskie w Polsce jest jeszcze mała i wykorzystywana
w sposób niewystarczający.

2.4 Poziom finansowania
Według dostępnych informacji na temat planów finansowych instytucji ubezpieczenia
zdrowotnego (Kas Chorych, a potem Narodowego Funduszu Zdrowia), od czasu wprowadze-
nia systemu ubezpieczeń zdrowotnych koszt świadczeń zdrowotnych w dziale „opieka psy-
chiatryczna i leczenie uzależnień” wynosił od 3,2 do 3,7% ogółu nakładów na świadczenia
zdrowotne (rys. 5), przy czy był on najwyższy w latach 1999-2000. W tym czasie bez-
względna wartość planowanych kosztów wszystkich świadczeń zdrowotnych wzrastała od 21
516 119 tys. zł w r. 1999 do 39 537 013 tys. zł w planie na rok 2007.


Rysunek 5. Odsetek wydatków na wiadczenia zdrowotne w dziale opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień w stosunku
do wydatków na wszystkie wiadczenia zdrowotne w planach instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w latach 1999-2007.
(%)
4
3,7
3,7
3,5
3,5
3,4
3
3,3
3,3
2,7
2,6
2
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Lata 1999-2001 - dane szacunkowe wg UNUZ/GUS; lata 2002-2003 - dane zaniżone, bez czę ci wiadczeń i niektórych województw; 2003-2007 - wg
Dz.Urz. MZ i NFZ.