Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw

b) adres do korespondencji, jeśli inny niż wyżej wymieniony / correspondence address (if other than mentioned above) /



(


,


):

Miejscowość / Town /
:



Ulica / Street /
:



Numer domu / House No /
Numer mieszkania / Apartment No /
:



:


Kod pocztowy / Postal code /

П

:


E. OKRE LENIE ISTOTNYCH ZDARZE B D CYCH PRZYCZYN UBIEGANIA SI O NADANIE STATUSU
UCHOD CY / IDENTIFICATION OF THE MAJOR EVENTS FORMING THE GROUNDS TO APPLY FOR
REFUGEE STATUS /


,
Я
Я
Я


Я
Я





1. Czy był(a) Pan(i) prześladowany(a) w kraju pochodzenia? / Have you ever been persecuted in the country of origin? / П
?*



Tak / Yes /


Nie / No /



2. Czy brał(a) Pan(i) udział w działaniach wojennych? / Have you ever participated in an armed conflict? / П
?*



Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać w jakim konflikcie, w jakim okresie i w jaki sposób / if the answer is positive please identify what conflict and when and
how did you participate /

,



,



:
3. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek poddany(a) przemocy fizycznej (w tym seksualnej) lub psychicznej? / Have you ever been subjected to
physical (including sexual) or mental violence? / П



-

(


)


?*



Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is positive please describe the circumstances /

-


:
4. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek zatrzymany(a) lub aresztowany(a)? / Have you ever been detained or arrested? /



-



?*
Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać okres, miejsce i przyczyny / if the answer is positive please state the period, place and reasons /

-



,

:
5. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek skazany(a) wyrokiem s du? / Have you ever been sentenced under a court verdict? /



-
?*



Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany oraz czy korzystał(a) Pan (i) ze środków odwoławczych / if
the answer is positive please state when, for what act, what was the sentence and whether it was executed and whether you exercised the means of appeal
/

,


,


,
,
:



9



6. Przynależność do organizacji politycznych, religijnych, kulturalnych, społecznych, etnicznych / Participation in political, religious, cultural,
social, ethnic organisations / П

,
,
,
щ
,
:

Okres / Period / П

Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz
Rodzaj organizacji / Type of
Sprawowana funkcja /
Od / From / C
Do / To /

skrót tej nazwy) / Name of the organisation
organisation /

Function held /
(original name and its abbreviation) /
(



щ
)


7. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny posiada status uchodźcy lub ubiega(ł) się o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej
Polskiej lub w innym państwie? / Has any of the members of your family applied or obtained a refugee status in the Republic of Poland or other
country? /


-
(
)



П



?*
Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać ich / if the answer is positive please identify them /

,


:
Imiona / Names /

Nazwisko / Surname /

Data urodzenia /
Stopień
Adres miejsca pobytu /
Date of birth /

pokrewieństwa /
Residence address / А


Degree of kin /


С




8. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny przebywa na terytorium innego państwa członkowskiego? /Has any of the members of your family
resides in the territory of another Member States? /


-
p


-
?*



Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać ich / if the answer is positive please identify them /

,


:
Imiona / Names /

Nazwisko / Surname /

Data i miejsce
Stopień
Adres miejsca zamieszkania
urodzenia / Date
pokrewieństwa /
/ Residence address / А

and place of Birth /
Degree of kin /
С





9. Proszę podać, wykorzystuj c dowoln ilość dodatkowych arkuszy, zasadnicze okoliczności, z powodu których, ubiega się Pan(i) o nadanie
statusu uchodźcy w Rzeczpospolitej Polskiej. Proszę podać wszelkie informacje, które uważa Pan(i) za istotne dla Pana(i) wniosku, a dotycz ce
10
Pana(i); rasy, narodowości lub pochodzenia etnicznego, wyznania, przynależności do określonej grupy społecznej, przekonań politycznych,
spodziewanych prześladowań, których doświadczyć może Pan(i) lub członkowie Pana(i) rodziny ze strony władz kraju pochodzenia lub innych
organizacji (określić jakie). /
Please state - using any number of additional sheets - the essential circumstances, because of which you are applying for refugee status in the Republic
of Poland. Please provide any information which, in your opinion, is important for your application and regard among others your race, nationality or
ethnic origin, religion, determined social group origin, political views, expected persecutions by the authorities of the country of origin or other
organisations (please identify), which might be experienced by you or the members of your family. /
П

,
,

,
П
a. П



,



щ



,

щ


,



,
,


щ

,

,
,

( )




(

).

10. Proszę wymienić wszelkie dowody (dokumenty, legitymacje partyjne, materiały prasowe, inne), które doł cza Pan(i) do niniejszego wniosku
/ Please list any evidence (documents, party ID cards, press materials, other), which are attached by you to this application / П



(
,

,



),



щ

:
11. Proszę podać wszelkie inne informacje, które Pana(i) zdaniem mog mieć zwi zek ze złożonym przez Pana(i ) wnioskiem o nadanie statusu
uchodźcy w Rzeczpospolitej Polskiej, a nie znalazły się we wcześniejszych punktach niniejszego formularza / Please provide any other
information, which in your opinion is relevant to your application to grant refugee status in the Republic of Poland, which have not been disclosed in the
previous sections of this form / П



,
,


,
П
a
щ

:

11


F. DANE
DOTYCZ CE OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA SKŁADA NINIEJSZY
WNIOSEK / DATA ON PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE ALIEN APPLIES/
Я
,



Я


Я

Я



1. Dane dotycz ce małżonka wnioskodawcy / Data on applicant's spouse /
,
щ

( )
:

a) imiona i nazwisko w języku ojczystym / names and surname in mother tongue /
:

....................................................................................................................................................................................................................................................

b)*

m ż / husband /


żona / wife /



c) nazwisko / surname /
:





d) nazwisko rodowe / family name /





:


e) imię (imiona)
/
name
(names)
/


(
):


f) inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) / other previously used surnames ( please state reasons for
changing the surname) /

,



(
):



g) imię ojca / father's name /



:
h) imię matki / mother's name /


:



i) data urodzenia / date of birth /
/


/
:
rok / year /

miesi c / month /

dzień / day /



j) miejsce urodzenia / place of birth /

:

kraj / country /
:



region (prowincja) / region

(province) /
(
) :



miejscowość / town /
:



k) rysopis/ description /



:


Wzrost / Height /
:
cm
/

Kolor oczu
/
Colour
of


eyes /

:


Znaki szczególne / Special marks


/

:



l) obywatelstwo (obywatelstwa) /


citizenship (s) /


(
):




m) narodowość (przynależność do grupy etnicznej) / nationality (ethnic origin)/
(


):




n) kraj pochodzenia
/
country
of

origin / c

:


o) wyznanie / religion /



:


p) posiadane dokumenty potwierdzaj ce tożsamości / ID documents held confirming identity /

,
щ
:
r) miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej (jeżeli różni się od miejsca zamieszkania wnioskodawcy) / place of residence in the
territory of the Republic of Poland, if different from the applicant's place of residence /
П
(


,



):
12


s) obecny stan zdrowia / your current health condition / c


щ
:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

przebyte poważne choroby i operacje / major diseases and operations /



:

..............................................................................................................................................................................................................................................................

choroby przewlekłe / chronic diseases /
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................

stopień niepełnosprawności / identify the degree of disability /

:

t) znajomość języków / knowledge of languages /

:

ojczysty / mother tongue /

:



inne (dotyczy języków, w których małżonek jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to the languages, in which the spouse can
speak freely /

(

,


( )


щ
):


2. Dane małoletnich dzieci, w imieniu których składany jest wniosek / Data on minor children on behalf of whom the alien applies: /


,
:


Imiona / Names /

Nazwisko / Surnames /

Data urodzenia /
Płeć /
Stan zdrowia /
Imiona rodziców - nie
Date of birth /

Sex /
Health condition /
dotyczy wniosku

П
С

obejmuj cego oboje

rodziców / Names of parents -
it doesn`t concern application
covering both of parents /

-
1.
2.
3..
4.
5.
6.
7.
8.
9.
_______________________________________
____________________________
data i podpis wnioskodawcy / date and signature of the applicant /
stanowisko służbowe, imię, nazwisko oraz podpis osoby przyjmuj cej


)
wniosek / position, name, surname and signature of the individual
accepting the motion /

,
,


,
щ
________________________________
imię i nazwisko oraz podpis tłumacza języka /
name and surname of the translator of language /

,

13