Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników oraz o zmianie innych ustaw

Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2011 r. (poz. ).
POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJ CY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ D SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE DU YMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
2. Numer dokumentu
3. Status
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
NIP-2 ZGŁOSZENIE IDENTYFIKACYJNE / ZGŁOSZENIE AKTUALIZACYJNE 1)
OSOBY PRAWNEJ LUB JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEMAJ CEJ
OSOBOWO CI PRAWNEJ, B D CEJ PODATNIKIEM LUB PŁATNIKIEM
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 pa dziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz.U. z 2004 r. Nr 269,
poz.2681, z pó n. zm.), zwana dalej „ustawą”.
Składający:
Podmiot podlegający obowiązkowi ewidencyjnemu na podstawie ustawy, tj. osoba prawna lub jednostka organizacyjna
niemająca osobowości prawnej, b dąca podatnikiem lub płatnikiem podatków, lub płatnikiem składek na ubezpieczenia
społeczne lub ubezpieczenie zdrowotne.
Termin składania:
Zgodnie z art.6, 7 i 9 ustawy.
Miejsce składania:
Zgłoszenie składa si do naczelnika urz du skarbowego właściwego w rozumieniu art.4 ustawy.
A. CEL I MIEJSCE ZŁO ENIA ZGŁOSZENIA
W poz.4 nale y zaznaczyć właściwy kwadrat: kwadrat nr 1 - gdy formularz jest składany jako zgłoszenie identyfikacyjne w celu nadania NIP, kwadrat nr 2 - gdy
formularz jest składany jako zgłoszenie aktualizacyjne, a kwadrat nr 3 - gdy formularz jest składany jako zgłoszenie aktualizacyjne, ale w związku z przejściem NIP
na nast pc prawnego, o czym mowa w art.12 ust.1 i 1a ustawy. Zgłoszenie aktualizacyjne (kwadraty nr 2 i nr 3) jest składane w przypadku zmiany danych obj tych
zgłoszeniem, tzn. zmiany danych składającego lub zmiany naczelnika urz du skarbowego właściwego w sprawach ewidencji, lub zaistnienia nowych okoliczności.
W imieniu podatkowej grupy kapitałowej zgłoszenia dokonuje wskazana w umowie spółka reprezentująca grup .
Zgłoszenie nale y wypełnić w sposób kompletny. Je eli w poz.6 b dzie zaznaczony kwadrat nr 1, wystarczy wypełnić cz ści A, B.1, B.3, B.4, D i E oraz inne cz ści
i pozycje, gdy dane si zmieniły. Wszystkie nazwy nale y podać w dokładnym brzmieniu.
4. Przeznaczenie formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. zgłoszenie identyfikacyjne
2. zgłoszenie aktualizacyjne
3. zgłoszenie aktualizacyjne związane z przejściem NIP na nast pc prawnego
5. Naczelnik urz du skarbowego, do którego jest adresowane zgłoszenie
6. Nast piła zmiana wła ciwo ci naczelnika urz du skarbowego - wypełniać tylko w przypadku zgłoszenia aktualizacyjnego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. nie
2. tak
7. Poprzednio wła ciwy naczelnik urz du skarbowego (wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia w poz.6 kwadratu nr 2)
B. DANE SKŁADAJ CEGO
Je eli składający zgłasza zmian nazwy, numeru REGON lub danych o rejestracji (cz ść B.2) – zaznaczyć właściwy kwadrat (poz.9, 12, 17).
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
8. Nazwa pełna
9. Zmiana w poz.8
10. Nazwa skrócona
11. Numer identyfikacyjny REGON (dotyczy posiadających wpis do rejestru podmiotów gospodarki narodowej)
12. Zmiana w poz.11
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘ - └────┴────┴────┴────┴────┘
B.2. DANE O REJESTRACJI W KRAJOWYM REJESTRZE S DOWYM LUB W INNYM REJESTRZE
Dotyczy podmiotów ustawowo zobowiązanych do rejestracji. Podmioty podlegające wpisowi do KRS wskazują dane dotyczące rejestracji
w rejestrze przedsi biorców lub rejestrze stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz publicznych zakładów
opieki zdrowotnej. Pozostałe podmioty wskazują dane o obowiązującej je rejestracji w innych rejestrach. Nie wypełniać dla wyodr bnionej
jednostki wewn trznej (w poz.34 zaznaczony kwadrat nr 2).
13. Nazwa organu prowadz cego rejestr
14. Nazwa rejestru
15. Data rejestracji lub zmiany (dzień - miesiąc - rok)
16. Numer w rejestrze
17. Zmiana w cz
ci B.2
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
B.3. ADRES SIEDZIBY
18. Adres ważny od (dzień - miesiąc - rok)
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
19. Kraj
20. Województwo
21. Powiat
22. Gmina
23. Ulica
24. Nr domu
25. Nr lokalu
26. Miejscowo ć
27. Kod
28. Poczta
pocztowy
B.4. KONTAKT
29. Telefon
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
30. Faks
31. E-mail
1) Niniejszy formularz mo e być składany w charakterze zgłoszenia identyfikacyjnego lub zgłoszenia aktualizacyjnego. W zgłoszeniu aktualizacyjnym
nale y podać NIP składającego (poz.1).
NIP-2
1/4
(7)
POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJ CY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ D SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE DU YMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
B.5. DATY DOTYCZ CE PROWADZONEJ DZIAŁALNO CI ORAZ JEJ ZAKO CZENIA
32. Rodzaj daty (zaznaczyć właściwy kwadrat):
33. Data (dzień - miesiąc - rok)
1. rozpocz cie działalności
2. ustanie bytu prawnego
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
B.6. FORMA ORGANIZACYJNO-PRAWNA
Do zgłoszenia identyfikacyjnego nale y dołączyć: w przypadku jednostki macierzystej (w poz.34 kwadrat nr 1) - informacje o wszystkich wyodr bnionych
jednostkach wewn trznych podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu (formularz NIP-2/A), a w przypadku podatkowej grupy kapitałowej (w poz.34 kwadrat nr 4) -
informacje o wszystkich spółkach tworzących grup (formularz NIP-D). Natomiast do zgłoszenia aktualizacyjnego dołącza si informacje (formularz NIP-2/A
lub NIP-D) stosownie do okoliczności i zmian. Wyodr bniona jednostka wewn trzna (w poz.34 kwadrat nr 2) zaznacza w poz.36 kwadrat nr 44 (kod 99).
34. Forma organizacyjna (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. podmiot mający wyodr bnione
2. wyodr bniona jednostka
3. podmiot nieb dący
4. podatkowa
jednostki wewn trzne podlegające
wewn trzna podlegająca
wyodr bnioną jednostką
grupa
obowiązkowi ewidencyjnemu
obowiązkowi
wewn trzną i niemający takich
kapitałowa
- jednostka macierzysta
ewidencyjnemu
jednostek
35. Podstawowa forma prawna (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. osoba prawna
2. jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej
36. Szczególna forma prawna - według §8 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i aktualizacji rejestru
podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i zaświadczeń, oraz szczegółowych warunków i trybu współdziałania słu b statystyki publicznej
z innymi organami prowadzącymi urz dowe rejestry i systemy informacyjne administracji publicznej (Dz.U. Nr 69, poz.763, z pó n. zm. - zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. organy władzy, administracji rządowej (kod 01)
22. instytucje gospodarki bud etowej (kod 32)
2. organy kontroli państwowej i ochrony prawa (kod 02)
23. towarzystwa reasekuracji wzajemnej (kod 34)
3. wspólnoty samorządowe (kod 03)
24. główne oddziały zagranicznych zakładów reasekuracji
4. sądy i trybunały (kod 06)
wzajemnej (kod 35)
5. Skarb Państwa (kod 09)
25. spółdzielnie (kod 40)
6. spółki jawne *** (kod 18)
26. spółdzielnie europejskie (kod 42)
7. spółki partnerskie *** (kod 15)
27. uczelnie (kod 44)
8. spółki komandytowe *** (kod 20)
28. samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej (kod 46)
9. spółki komandytowo-akcyjne *** (kod 21)
29. fundacje (kod 48)
10. spółki z ograniczoną odpowiedzialnością (kod 17)
30. fundusze (kod 49)
11. spółki akcyjne (kod 16)
31. Kościół Katolicki (kod 50)
12. europejskie zgrupowania interesów gospodarczych (kod 14)
32. inne kościoły lub związki wyznaniowe (kod 51)
13. spółki europejskie (kod 22)
33. europejskie ugrupowanie współpracy terytorialnej (kod 53)
14. spółki cywilne *** prowadzące działalność w oparciu o umow
34. stowarzyszenia (kod 55)
zawartą na podstawie Kodeksu cywilnego (kod 19)
35. organizacje społeczne oddzielnie niewymienione (kod 60)
15. spółki przewidziane w przepisach innych ustaw ni Kodeks
36. partie polityczne (kod 70)
spółek handlowych i Kodeks cywilny lub formy prawne, do
37. związki zawodowe (kod 72)
których stosuje si przepisy o spółkach (kod 23)
38. organizacje pracodawców (kod 73)
16. towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych (kod 26)
39. samorząd gospodarczy i zawodowy (kod 76)
17. przedsi biorstwa państwowe (kod 24)
40. oddziały przedsi biorców zagranicznych (kod 79)
18. państwowe jednostki organizacyjne (kod 28)
41. przedstawicielstwa zagraniczne (kod 80)
19. gminne samorządowe jednostki organizacyjne (kod 29)
42. wspólnoty mieszkaniowe (kod 85)
20. powiatowe samorządowe jednostki organizacyjne (kod 30)
43. związki grup producentów rolnych (kod 90)
21. wojewódzkie samorządowe jednostki organizacyjne (kod 31)
44. bez szczególnej formy prawnej (kod 99)
*** Nale y dołączyć informacje o wszystkich wspólnikach (formularz NIP-D), natomiast do zgłoszenia aktualizacyjnego dołącza si
informacje o wspólnikach (formularz NIP-D) stosownie do okoliczności i zmian.
B.7. INFORMACJE UZUPEŁNIAJ CE
37. Podmiot sporz dzaj cy bilans (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. tak
2. nie
38. Status szczególny (we właściwych kwadratach nale y wpisać znak „+”, a w przypadku utraty statusu znak „-”):
1. bank lub inna instytucja finansowa
5. jednoosobowa spółka Skarbu Państwa (samorządu terytorialnego)
2. zagraniczne przedsi biorstwo drobnej wytwórczości
6. spółka prawa handlowego, w której udział Skarbu Państwa,
3. zakład pracy chronionej
przedsi biorstw państwowych, spółdzielni i jednostek samorządu
terytorialnego nie przekracza 50 %
4. spółka z udziałem kapitału zagranicznego
7. zakład aktywności zawodowej
39. Rodzaj przeważaj cej działalno ci (w przypadku rozpoczynających - rodzaj planowanej działalności) według Polskiej Klasyfikacji
40. Kod PKD
Działalności (PKD). Przewa ającą działalność ustala si zgodnie z §10 ust.2 rozporządzenia powołanego w poz.36.
└────┴────┘ - └────┴────┘ - └────┘
B.8. INFORMACJA O NUMERACH IDENTYFIKACYJNYCH UZYSKANYCH W INNYCH KRAJACH
Nale y wypełnić tylko wówczas, gdy składający uzyskał numery słu ące identyfikacji dla celów podatkowych w innych krajach.
41. Kraj
42. Numer
43. Kraj
44. Numer
NIP-2
2/4
(7)
POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJ CY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ D SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE DU YMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
B.9. RACHUNKI BANKOWE ZWI ZANE Z PROWADZON DZIAŁALNO CI GOSPODARCZ
Kraj siedziby banku (oddziału) nale y podać, gdy rachunek jest prowadzony za granicą.
B.9.1. RACHUNEK, NA KTÓRY B DZIE DOKONYWANY ZWROT PODATKU
45. Kraj siedziby banku (oddziału)
46. Pełna nazwa banku (oddziału)
47. Posiadacz rachunku
48. Pełny numer rachunku
└────┴───
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴───┘
W przypadku gdy nast puje zmiana rachunku bankowego, na który b dzie dokonywany zwrot podatku, nale y w poz.49 podać numer
rachunku bankowego poprzednio wskazanego do zwrotów.
49. Numer rachunku bankowego poprzednio wskazanego do zwrotu
└────┴───
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
──────┴────┴────┴───┘
B.9.2. RACHUNKI ZWI ZANE Z DZIAŁALNO CI (z wyjątkiem rachunku wskazanego do zwrotów w poz.45-48 cz ści B.9.1)
W przypadku braku miejsca na wpisanie dalszych rachunków nale y wypełnić formularz NIP-B.
50. Kraj siedziby banku (oddziału)
51. Pełna nazwa banku (oddziału)
52. Posiadacz rachunku
53. Pełny numer rachunku
54. Likwidacja rachunku
└────┴───
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────
─────┴────┴────┴────┘
B.10. INFORMACJA O DOKUMENTACJI RACHUNKOWEJ
55. Rodzaj prowadzonej dokumentacji rachunkowej (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. ksi gi rachunkowe

2. podatkowa ksi ga przychodów i rozchodów
3. inne ewidencje

4. nie jest prowadzona
56. Prowadzenie dokumentacji rachunkowej (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. w biurze rachunkowym lub przez inny podmiot

2. we własnym zakresie
B.10.1. BIURO RACHUNKOWE (lub inny podmiot prowadzący dokumentacj rachunkową w imieniu składającego)
Nale y wypełnić tylko wówczas, gdy w poz.56 jest zaznaczony kwadrat nr 1.
* - dotyczy podmiotu nieb dącego osobą fizyczną **
- dotyczy podmiotu b dącego osobą fizyczną
57. NIP
58. Nazwa pełna * / Nazwisko i imi **
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
B.10.2. ADRES MIEJSCA PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI RACHUNKOWEJ
59. Kraj
60. Województwo
61. Powiat
62. Gmina
63. Ulica
64. Nr domu
65. Nr lokalu
66. Miejscowo ć
67. Kod pocztowy
68. Poczta
B.11. ADRESY MIEJSC PROWADZENIA DZIAŁALNO CI
W zgłoszeniu identyfikacyjnym nale y podać adresy wszystkich miejsc prowadzenia działalności (równie hurtowni, magazynów, składów),
a w zgłoszeniu aktualizacyjnym stosownie do okoliczności i zmian. W przypadku braku miejsca na wpisanie dalszych adresów nale y wypełnić
formularz NIP-C lub sporządzić list adresów tych miejsc z zaznaczeniem powodu zgłoszenia ka dego adresu. W przypadku adresu
nietypowego (np. sklep w przejściu podziemnym, działalność na terenie całego kraju) dane adresowe nale y podać z mo liwą dokładnością.
1
69. Powód zgłoszenia adresu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. prowadzenie działalności pod tym adresem
2. zakończenie działalności pod tym adresem
70. Kraj
71. Województwo
72. Powiat
73. Gmina
74. Ulica
75. Nr domu
76. Nr lokalu
77. Miejscowo ć
78. Kod pocztowy
79. Poczta
80. Okre lenie opisowe adresu nietypowego
2
81. Powód zgłoszenia adresu (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. prowadzenie działalności pod tym adresem
2. zakończenie działalności pod tym adresem
82. Kraj
83. Województwo
84. Powiat
85. Gmina
86. Ulica
87. Nr domu
88. Nr lokalu
89. Miejscowo ć
90. Kod pocztowy
91. Poczta
92. Okre lenie opisowe adresu nietypowego
NIP-2
3/4
(7)
POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJ CY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ D SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE DU YMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
C. DANE IDENTYFIKACYJNE JEDNOSTKI MACIERZYSTEJ I ADRES JEJ SIEDZIBY
Wypełniają tylko wyodr bnione jednostki wewn trzne (zaznaczony w poz.34 kwadrat nr 2).
93. Nazwa pełna
94. NIP
95. Nazwa skrócona
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
96. Kraj
97. Województwo
98. Powiat
99. Gmina
100. Ulica
101. Nr domu
102. Nr lokalu
103. Miejscowo ć
104. Kod pocztowy
105. Poczta
D. INFORMACJA O ZAŁ CZNIKACH
D.1. DOŁ CZONE FORMULARZE
W ka dej pozycji nale y podać liczb dołączonych formularzy.
106. NIP-2/A
107. NIP-B
108. NIP-C lub lista, o której mowa w cz
ci B.11
109. NIP-D
└────┴────┘
└────┴────┘
└────┴────┘
└────┴────┘
D.2. DOŁ CZONE DOKUMENTY ALBO ICH UWIERZYTELNIONE LUB PO WIADCZONE
URZ DOWO KOPIE
W zale ności od okoliczności do zgłoszenia nale y dołączyć pełnomocnictwo albo postanowienie sądu o ustanowieniu kuratora
(art.5 ust.4a i art.9 ust.6 pkt 1 ustawy).
110. Doł czone dokumenty (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1. pełnomocnictwo
2. postanowienie sądu o ustanowieniu kuratora
E. DANE I PODPISY OSÓB REPREZENTUJ CYCH SKŁADAJ CEGO (spośród uprawnionych do
reprezentowania składającego)
W poz.115 i 119 nale y wskazać funkcj osoby uprawnionej do reprezentowania składającego, wynikającą ze sposobu reprezentacji,
np. dyrektor, członek zarządu, wspólnik, prokurent, pełnomocnik, kurator sądowy, syndyk.
111. Piecz ć składaj cego
112. Data wypełnienia formularza (dzień - miesiąc - rok)
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
113. Imi
114. Nazwisko
115. Podpis i piecz tka osoby reprezentuj cej składaj cego
1 116. Identyfikator podatkowy (NIP albo PESEL)
NIP └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
PESEL └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
2
120. Identyfikator podatkowy (NIP albo PESEL)
NIP └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
PESEL └────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
F. ADNOTACJE URZ DU SKARBOWEGO
121. Uwagi urz du skarbowego
122. Identyfikator przyjmuj cego formularz
123. Podpis przyjmuj cego formularz
124. Data rejestracji w systemie (dzień - miesiąc - rok)
125. Identyfikator rejestruj cego formularz
126. Podpis rejestruj cego formularz w systemie
w systemie
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
Pouczenie
Za wykroczenia skarbowe dotycz ce obowi zków ewidencyjnych, o których mowa w art.81 Kodeksu karnego skarbowego, grozi sankcja karna.
NIP-2
4/4
(7)
POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO
LUB RĘCZNIE DUśYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1.Identyfikator podatkowy (PESEL)
2.Numer dokumentu
3.Status

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
ZAP-3
ZGŁOSZENIE AKTUALIZACYJNE OSOBY FIZYCZNEJ BĘDĄCEJ
PODATNIKIEM*
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r.
Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.), zwana dalej „ustawą”.
Składający:
* Formularz przeznaczony dla osoby fizycznej, spełniającej łącznie poniższe kryteria:
- jest objęta rejestrem PESEL
- nie prowadzi działalności gospodarczej
- nie jest zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług
Termin składania:
Zgodnie z art. 9 ust. 1d ustawy
Miejsce składania:
Zgłoszenie składa się do naczelnika urzędu skarbowego właściwego w rozumieniu art. 4 ustawy
A. MIEJSCE ZŁOśENIA ZGŁOSZENIA

4. Naczelnik urzędu skarbowego, do którego jest adresowane zgłoszenie

5. Nastąpiła zmiana właściwości naczelnika urzędu skarbowego
1. nie 2. tak
6. Poprzednio właściwy naczelnik urzędu skarbowego (należy wypełnić tylko w przypadku zaznaczenia w poz. 5 kwadratu nr 2)

B. DANE SKŁADAJĄCEGO
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
7. Nazwisko

8. Pierwsze imię

B.2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA Na podstawie tego adresu określa się właściwość naczelnika urzędu skarbowego w
sprawach ewidencji.
9. Kraj
10. Województwo
11. Powiat

12. Gmina
13. Ulica
14. Nr domu
15. Nr lokalu

16. Miejscowość
17. Kod pocztowy
18. Poczta

19. Data zamieszkania (dzień – miesiąc – rok)

└──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┴──┴──┘
B.3. KONTAKT
20. Telefon

└─
└ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ┘
─
21. Fax
22. E-mail

B.4. OSOBISTY RACHUNEK BANKOWY
Podanie informacji o rachunku bankowym (poz. 23-27) nie jest obowiązkowe, jeżeli składający nie wybiera tej formy zwrotu nadpłaty podatku dochodowego. Na wskazany rachunek będą
dokonywane ewentualne zwroty nadpłaty podatku dochodowego. Można podać jedynie taki rachunek, którego właścicielem lub współwłaścicielem jest składający. Wpisane niżej dane
dotyczące rachunku aktualizują poprzedni stan danych.. Zaznaczenie kwadratu w poz. 27 oznacza rezygnację przez składającego z otrzymywania ewentualnego zwrotu nadpłaty podatku
dochodowego na rachunek osobisty (również z powodu likwidacji rachunku). Kraj siedziby banku (oddziału) (poz.23) należy podać, gdy rachunek jest prowadzony za granicą.
23. Kraj siedziby banku (oddziału)
24. Pełna nazwa banku (oddziału)

25. Posiadacz rachunku

26. Pełny numer rachunku
27.

Rezygnacja
└─
└ ──
─ ─
─ ┴
─ ─
┴ ─
─ ─
─ ─────┴────┴────┴─────────┴────┴────┴─────────┴────┴────┴─────────┴────┴────┴─────────┴────┴────┴─────────┴────┴────┴────┘

C. PODPIS SKŁADAJĄCEGO/DANE I PODPIS OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Osobą reprezentującą składającego może być jedynie osoba uprawniona do reprezentowania, np. opiekun prawny, kurator, pełnomocnik określony w pełnomocnictwie. Poz.28-31 wypełnić
jedynie w przypadku osoby reprezentującej składającego.
28. Imię
29. Nazwisko

30. Identyfikator podatkowy (NIP lub PESEL)

1. NIP└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ 2. PESEL └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
31. Adres do korespondencji

32. Data wypełnianie zgłoszenia (dzień – miesiąc – rok)
33. Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego (niepotrzebne

skreślić)
└──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┴──┴──┘

D. ADNOTACJE URZĘDU SKARBOWEGO
34. Uwagi urzędu skarbowego


35. Identyfikator przyjmującego formularz
36. Podpis przyjmującego formularz

37. Data rejestracji w systemie
38. Identyfikator rejestrującego formularz w
39. Podpis rejestrującego formularz

systemie
└──┴──┘-└──┴──┘-└──┴──┴──┴──

ZAP-3(1)
1/1