Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o ochronie zdrowia psychicznego

choroby psychicznej, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie w szpitalu psychiatrycznym
przyniesie poprawę jej stanu zdrowia.
13. Osoba badana ma być dowieziona do szpitala przy zastosowaniu przymusu bezpośredniego: tak -
nie
(właściwe podkreślić).
Zlecenie o zastosowaniu przymusu bezpośredniego może być wykonane nie później niż w ciągu 24
godzin od jego wystawienia.
14. Rodzaj przymusu bezpośredniego ...........................
15. Skierowanie ważne jest 14 (czternaście) dni od daty wystawienia.
...........................
podpis i pieczątka lekarza
_______________
*) Niepotrzebne skreślić.

5
Zał cznik nr 2
WZÓR
.................. ...........................
pieczęć zakładu miejscowość, data
opieki zdrowotnej
..................
nr rejestru osób
przyjmowanych bez zgody
Do kierownika szpitala psychiatrycznego
ZAWIADOMIENIE
o przyjęciu do szpitala
lub zatrzymaniu w szpitalu osoby chorej psychicznie lub z zaburzeniami psychicznymi bez jej
zgody
1.W dniu ...........o godz. ........został(a) przyjęty(a)
- zatrzymany w szpitalu bez zgody Pan/Pani................. (imię i nazwisko)
syn/córka .................................................
ur. ...............w ......................................
rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód
............................................................
zamieszkały(a).............................................. i został zapisany(a) w księdze głównej pod nr ............
2. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala lub zatrzymaniu w szpitalu bez zgody
.......................
ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o
przyjęciu do szpitala
............................................................
3. Stwierdzam, że Pan/Pani przyjęty(a) - zatrzymany(a) zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo
życiu lub zdrowiu innych osób
..........................................................
(właściwe podkreślić)
Uzasadnienie ...........................................................................................................
............................................................

Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem), zatwierdzającego przyjęcie (właściwe
podkreślić).
4. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego:
............................................................
1) małżonek ...............................................
(imię, nazwisko, adres)
2) osoba sprawująca faktyczną opiekę ......................
........................................................
(imię, nazwisko, adres)
3) przedstawiciel ustawowy ................................
(imię, nazwisko, adres)
...........................
(miejsce i godzina
sporządzenia zawiadomienia)
...........................
(podpis i pieczątka ordynatora
lub lekarza kierującego oddziałem)

6
Zał cznik nr 3
WZÓR
..................... .........................
pieczęć zakładu opieki miejscowość, data
zdrowotnej
....................
nr pisma
S D REJONOWY w............
WYDZIAŁ RODZINNY I NIELETNICH
ZAWIADOMIENIE
o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego
- osoby chorej psychicznie - na podstawie art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie
zdrowia psychicznego *)
- osoby z zaburzeniami psychicznymi - na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy*)
- osoby z zaburzeniami psychicznymi - na podstawie art. 22 ust. 6 ustawy*)
1. ............................................................
(nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej)
zawiadamia, że w dniu ............. o godz. .....został(a)
- przyjęty(a) do szpitala*)
- zatrzymany(a) w szpitalu, wycofał(a) zgodę na przyjęcie
do szpitala*)
Pan/Pani ............................ur. ...................
(imię i nazwisko)
zamieszkały(a)..............................................
rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód ......................................................
i został(a) zapisany(a) w księdze głównej pod nr ...........
............................................................
2. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu ..........
............................................................
ewentualnie imię i nazwisko innego lekarza lub psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o
przyjęciu do szpitala
...........................................................
3. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) zatwierdzającego przyjęcie
.....................
...........................................................
4. Pan/Pani ..................................................
(imię i nazwisko)
zagraża bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób (właściwe podkreślić)
Uzasadnienie................................................
........................................................
5. Dane o osobach będących z mocy prawa uczestnikami postępowania sądowego (art. 46 ust. 1
ustawy):
1) małżonek ................................................
.........................................................
(imię, nazwisko, adres)
2) osoba sprawująca opiekę faktyczną .......................
.........................................................
3) przedstawiciel ustawowy .................................
.........................................................
(imię, nazwisko, adres)
*) Niepotrzebne skreślić
....................................
podpis i pieczątka kierownika
szpitala

7

Zał cznik nr 4
WZÓR
...............................
nazwa zakładu opieki zdrowotnej
.........................
nazwa oddziału
Rejestr
osób przyjętych do szpitala
1) bez zgody - na podstawie art. 23, 24, 28, 29 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia
psychicznego
2) bez zgody, jeśli zgoda na pobyt została potem wyrażona na oddziale - na podstawie art. 26 ust. 1
ustawy
3) niezdolnych do wyrażenia zgody - na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy
4) w przypadku poważnych wątpliwości co do zdolności wyrażenia zgody - na podstawie art. 22 ust. 2
ustawy

Lp.
Imię i nazwisko
Data
Data
Podstawa prawna
Numer księgi
Podpis


urodze-
przy-
przyjęcia (wpisać
głównej
kierownik
nia
jęcia
odpowiedni artykuł ustawy)

a oddziału i



data

1
2
3
4
5
6
7






8

Zał cznik nr 5
WZÓR
....................... ..........................
pieczęć zakładu opieki miejscowość, data
zdrowotnej
S D REJONOWY w .................
WYDZIAŁ RODZINNY I NIELETNICH
ZAWIADOMIENIE
o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywaj cej w szpitalu
bez jej zgody - na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia
psychicznego
1. ...........................................................
(nazwa i adres zakładu opieki zdrowotnej)
zawiadamia, że w dniu......................................
Pan/Pani...................................................
(imię i nazwisko)
ur. ..................w ...................................
rodzaj i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość lub inny dowód......................................................
zamieszkały(a).............................................
zapisany(a) w księdze głównej pod nr ......................
został(a) wypisany(a) z tutejszego szpitala.
2. Imię i nazwisko ordynatora (lekarza kierującego oddziałem)
...wypisującego...............................................
...........................................................
...........................................................
Uzasadnienie *)
..............................................................
..............................................................
...........................
(podpis i pieczątka kierownika
szpitala psychiatrycznego)

*) W świetle okoliczności, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy

9