Rządowy projekt ustawy o ochronie informacji niejawnych oraz o zmianie niektórych ustaw

c. Czy przedsiębiorca wprowadził system kontroli dostępu uprawniający do wejścia, przebywania i
wyjścia ze stref ochronnych:
TAK
NIE
d. Czy przedsiębiorca zorganizował kancelarię tajną:
TAK
NIE
e. Czy system ochrony informacji niejawnych jest obsługiwany lub wspomagany przez:
• wewnętrzny pion ochrony:
TAK
NIE
• podmiot lub podmioty prowadzące działalność w zakresie ochrony osób i mienia (jeżeli tak,
proszę podać pełną nazwę, adres siedziby, numer telefonu, numer koncesji/zezwolenia, datę
wydania koncesji/zezwolenia):
TAK
NIE
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
f. Czy w pomieszczeniach, w których mają być przechowywane informacje niejawne zastosowano
wyposażenie i urządzenia służące ochronie informacji niejawnych, którym na podstawie odrębnych
przepisów przyznano certyfikaty:
TAK
NIE
g. Czy podjęto działania mające na celu uzyskanie certyfikatu akredytacji bezpieczeństwa
teleinformatycznego dla systemu lub sieci teleinformatycznej:
• do poziomu „poufne”
TAK
NIE
• do poziomu „tajne”:
TAK
NIE
• do poziomu „ściśle tajne”:
TAK
NIE

10/10
7. Wykazy:
a. osób posiadających poświadczenia bezpieczeństwa uprawniające do dostępu do informacji
niejawnych, w tym poświadczenia uprawniające do dostępu do informacji niejawnych organizacji
międzynarodowych:
Nr i data
Klauzula, numer
zaświadczenia
poświadczenia, w
o przeszkoleniu
tym organizacji
Data
Imię i nazwisko
4)
PESEL
z zakresu ochrony
Stanowisko
międzynarodow
ważności
inf. niejawnych
ych i organ
i nazwa organu
wydający
szkolącego



b. osób, których ankiety dołączono do wniosku o przeprowadzenie postępowania bezpieczeństwa
przemysłowego, w celu przeprowadzenia poszerzonych postępowań sprawdzających:
Wymagany poziom dostępu do
informacji niejawnych (klauzula),
Imię i nazwisko
4)
PESEL
Stanowisko i/lub funkcja
w tym informacji niejawnych
organizacji międzynarodowych


11/11
Wymagany poziom dostępu do
informacji niejawnych (klauzula),
Imię i nazwisko
4)
PESEL
Stanowisko i/lub funkcja
w tym informacji niejawnych
organizacji międzynarodowych

c. osób, które wykonują lub będą wykonywać funkcje związane z ochroną informacji niejawnych, to
jest:
− kierownika przedsiębiorcy w rozumieniu ustawy,
− pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych
− zastępcy pełnomocnika ds. ochrony informacji niejawnych (w przypadku powołania),
− kierownika kancelarii tajnej,
− inspektora bezpieczeństwa teleinformatycznego,
− pozostałych pracowników pionu ochrony,
− administratora bezpieczeństwa teleinformatycznego:
Imię i nazwisko
4)
PESEL
Funkcja i numer telefonu służbowego


12/12
Imię i nazwisko
4)
PESEL
Funkcja i numer telefonu służbowego
Niemieszczące się w polach kwestionariusza dane oraz dane o kolejnych, odrębnych systemach
wymienionych w pkt. 6 a, w zakresie od pkt. 6 b do pkt. 6 g, należy wpisać na dodatkowych arkuszach,
z przywołaniem punktu, i dołączyć do dokumentu.
...............................................................................................................................................................................
(podpis i imienna pieczęć osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy lub kierownika przedsiębiorcy)
Miejscowość .........................................................................................................................................................
Data ......................................................................................................................................................................
_________________________________
1) Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem (nie starszym niż 30 dni od daty wypełnienia
kwestionariusza).
2) W przypadku osób fizycznych: obywateli polskich należy podać numer PESEL, obcokrajowców należy podać: datę i
miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo i narodowość. W przypadku osób prawnych należy podać
nazwę, siedzibę i numer rejestru działalności gospodarczej oraz w przypadku podmiotów działających wg prawa
polskiego – NIP, REGON.
3) Dane powinny być potwierdzone stosownym dokumentem, to jest sprawozdaniem finansowym, a jeżeli podlega ono
badaniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości również z opinią o badanym sprawozdaniu,
a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innym dokumentem
określającym obroty oraz zobowiązania i należności - za okres ostatnich trzech lat obrachunkowych, a jeżeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy - za ten okres.
4) W przypadku obcokrajowców należy podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca i matki oraz obywatelstwo
i narodowość.

42-02-aa
13/13
Zał cznik nr 2






(pieczęć nagłówkowa ABW/SKW*)
W I A D E C T W O B E Z P I E C Z E
S T W A P R Z E M Y S Ł O W E G O

PIERWSZEGO/DRUGIEGO/TRZECIEGO* STOPNIA Nr


Na podstawie art. 68 pkt 2 ustawy z dnia ________________________ r. o ochronie informacji
niejawnych oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z ______ r. Nr ____, poz. ____), po
przeprowadzeniu przez:







(nazwa organu, który przeprowadził postępowanie)


postępowania bezpieczeństwa przemysłowego, stwierdza się, że:







(nazwa przedsiębiorcy)







(adres siedziby przedsiębiorcy)





(numer KRS przedsiębiorcy)

(numer REGON przedsiębiorcy)



posiada pełną* zdolność do zapewnienia ochrony informacji niejawnych




oznaczonych klauzulą:
(nazwa organizacji międzynarodowej)*
– na okres do:
(nazwa klauzuli tajności)

(termin ważności)



– na okres do:*
(nazwa klauzuli tajności)*

(termin ważności)*



– na okres do:*
(nazwa klauzuli tajności)*

(termin ważności)*


z wyłączeniem uprawnień do przetwarzania tych informacji we własnych systemach
teleinformatycznych/w użytkowanych obiektach*.








(miejscowość i data)
m.p.
(podpis i imienna pieczęć upoważnionej osoby)
* niewłaściwe skreślić 42-02-aa