Poselski projekt ustawy o ograniczeniach związanych z pełnieniem funkcji publicznych

Załącznik nr 3
WZÓR
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem
Oświadczenie majątkowe
Ja, niżej podpisany(-a), ................................................................................................................
(imiona i nazwisko; w przypadku kobiet należy podać również nazwisko panieńskie)
urodzony(-a) .............. …………………………w .....................................................................
zatrudniony(-a) w ………………………………………………………………………………
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(-a) w.......................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia ... o ograniczeniach związanych z pełnieniem
funkcji publicznych (Dz. U. Nr ..., poz. ...)
zgodnie z art. 11 ustawy
oświadczam, że posiadam:
I.
1.
Dom o powierzchni: ...... ………………m2, adres: ..............................................................
............................................................................................................................................... .
tytuł prawny: ............................................................................................................................
źródło pochodzenia…………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………
2.
Mieszkanie o powierzchni: .................... m2, adres: ................................................................
................................................................................................................. .................................
tytuł prawny: .............................................................................................................................
źródło pochodzenia……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
3.
Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .................................................................. powierzchnia: .....................
adres: ........................................................................................................................................
rodzaj zabudowy: ....................................................................................................................
tytuł prawny: ...........................................................................................................................
źródło pochodzenia……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4.
Inne nieruchomości:
powierzchnia: ...........................................................................................................................
adres: ........................................................................................................................................
tytuł prawny: ............................................................................................................................
źródło pochodzenia: …………………………………………………………………………..
II.
1.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: .............................................................
...................................................................................................................................................
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ...................................................................
....................................................................................................................................................
źródło pochodzenia……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2
2.
Przychody osiągnięte z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej (podać ich
wielkość i podstawę ich osiągnięcia)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
III.
a.* Nabyłem(-am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostki samorządu terytorialnego, związku tych jednostek lub od komunalnej
osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
(podać rodzaj mienia, datę nabycia, od jakiego podmiotu)
...................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
b.* Nie nabyłem(-am) mienia, o którym mowa w lit. a.
IV.
1.
a.* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa
handlowego, ani członkiem zarządu fundacji lub stowarzyszenia prowadzących działalność
gospodarczą.
b.* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego,
członkiem zarządu fundacji lub stowarzyszenia prowadzących działalność gospodarczą:
(podać pełnioną funkcję i stanowiska wraz z nazwami spółek, fundacji, stowarzyszeń)
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

3
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
......................................................................................................................................................
2.
a.* Nie jestem zatrudniony(-a) ani nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego,
które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.
b.* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółki prawa handlowego)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..

Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
..................................................................................................................................................
3.
a.* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni.
b.* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
………………………………………………………….......................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
................................................................................................................................................../
Z tego tytułu nie osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochodu*.
4.
a.* W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:
(podać nazwę spółki, adresy, wielkość udziałów i ilość akcji)
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...................................................................................................................................................
b.* Nie posiadam udziałów lub akcji, o których mowa w lit. a.
5. Oświadczam, że moje udziały (lub akcje) przekraczają 10% w spółce prawa handlowego:
(podać nazwę spółki, adres)
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10%
kapitału.
6.
a.* Jestem zatrudniony (-a) w podmiocie innym niż wymieniony w art. 2 ustawy
korzystającym ze środków publicznych (podać nazwę, adres, stanowisko, funkcję)
………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Z tego tytułu osiągnąłem(-ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
...................................................................................................................................................
b.* Nie jestem zatrudniony (-a) w podmiocie innym niż wymieniony w art. 2 ustawy
korzystającym z środków publicznych.
V.
a. * Posiadam następujące instrumenty finansowe w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 29 lipca
2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, z późn. zm.)
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
b.* Nie posiadam instrumentów finansowych w rozumieniu art. 2 ustawy wymienionej
w lit. a.
5