Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 23 –
16. Data rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego ................................................................................

.......................................
...........................................................
..........................................



(podpis i pieczątka
(podpis i pieczątka kierownika
(podpis i pieczątka
kierownika
komórki organizacyjnej podmiotu
kierownika podmiotu
specjalizacji)
leczniczego prowadzącego
leczniczego prowadzącego

szkolenie specjalizacyjne)
szkolenie specjalizacyjne)



_________________________________________________________________________________
17. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania szkolenia specjalizacyjnego do dnia
...............................,
przyczyna przedłużenia ....................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

.......................................
...........................................................
..........................................



(podpis i pieczątka
(podpis i pieczątka kierownika
(podpis i pieczątka kierownika
kierownika
komórki organizacyjnej
podmiotu leczniczego
specjalizacji)
podmiotu leczniczego
prowadzącego szkolenie

prowadzącego szkolenie
specjalizacyjne)
specjalizacyjne)



_________________________________________________________________________________
UWAGI
____________________________________
*
Dotyczy tylko lekarzy będących żołnierzami w służbie czynnej.
** Podanie informacji jest dobrowolne.
*** Niepotrzebne skreślić.
REALIZACJA PROGRAMU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
I ROK SZKOLENIA
1. Kurs wprowadzaj cy
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
......................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Temat i numer kursu
.................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


_________________________________________________________________________________
2. Kursy szkoleniowe:
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
......................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
– 24 –
Temat i numer kursu
.................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


_________________________________________________________________________________
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


_________________________________________________________________________________
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


3. Staże kierunkowe:
Staż kierunkowy w zakresie
......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ........................................................... .......................
..................................................................................................................................................................
.
Nazwa komórki organizacyjnej:
….............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z
........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)



_________________________________________________________________________________
Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: …...............................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................
– 25 –

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)



_________________________________________________________________________________
Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: …...............................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)



_________________________________________________________________________________
4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów
i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



5. Formy samokształcenia:
Rodzaj:
.....................................................................................................................................................,
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu
tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
6. Dyżury medyczne:
Nazwa komórki organizacyjnej .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Liczba godzin dyżurów .............................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
7. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji:
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
– 26 –
.

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



_________________________________________________________________________________
UWAGI:
II ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
......................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Temat i numer kursu
.................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


_________________________________________________________________________________
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


_________________________________________________________________________________
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


_________________________________________________________________________________
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


– 27 –
2. Staże kierunkowe:
Staż kierunkowy w zakresie
......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Nazwa komórki organizacyjnej:
….............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z
........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


_________________________________________________________________________________
Staż kierunkowy w zakresie
......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ........................................................... .......................
..................................................................................................................................................................
.
Nazwa komórki organizacyjnej:
….............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z
........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


_________________________________________________________________________________
Staż kierunkowy w zakresie
......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ........................................................... .......................
..................................................................................................................................................................
.
Nazwa komórki organizacyjnej:
….............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z
........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


_________________________________________________________________________________