Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 18 –
...........................................................................................................................................................
(nazwa instytucji prowadzącej studia doktoranckie, adres)
22. Dotychczasowy przebieg służby wojskowej/pracy zawodowej**.......................................................
...........................................................................................................................................................
23. Wnioskuję o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w trybie:
1)
przeznaczonym dla lekarzy będących żołnierzami w czynnej służbie wojskowej:
a) w ramach pełnienia służby na stanowisku służbowym w podmiocie leczniczym MON,
b) w ramach zwolnienia od zajęć służbowych udzielanego na czas realizacji programu
specjalizacji w wymiarze określonym w ust. 3 z jednoczesnym pozostawaniem na
dotychczasowym stanowisku służbowym lub w rezerwie kadrowej, na podstawie
umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne zawartej z podmiotem
prowadzącym to szkolenie,
c) w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o
program specjalizacji odbywanej w tej samej jednostce, w zakresie zgodnym z
dziedziną medycyny, w której są prowadzone te studia,
d) innym;
2)
przeznaczonym dla lekarzy nie będących żołnierzami w czynnej służbie wojskowej:
a) na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem leczniczym MON, prowadzącym
szkolenie specjalizacyjne w danej dziedzinie medycyny, w której wskazuje się tryb
odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas
trwania szkolenia specjalizacyjnego,
b) w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwania
szkolenia specjalizacyjnego w podmiocie leczniczym MON, podmiocie leczniczym
MSW albo innym podmiocie leczniczym na podstawie odrębnych przepisów,
c) na podstawie umowy o pracę zawartej z innym podmiotem niż podmiot prowadzący
szkolenie specjalizacyjne, zapewniającej realizację części programu specjalizacji w
zakresie samokształcenia, szkolenia i uczestniczenia w wykonywaniu oraz
wykonywanie ustalonej liczby określonych zabiegów lub procedur medycznych,
pełnienie dyżurów medycznych, które lekarz MON jest obowiązany pełnić w czasie
realizacji programu specjalizacji w czasie pracy dopuszczonym przepisami o
działalności leczniczej i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych
pracownikowi na czas niezbędny do zrealizowania pozostałej części programu w
podmiocie prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lub odpowiednio w podmiocie
prowadzącym staż kierunkowy,
d) na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z
podmiotem prowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się
szczegółowy tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych
zobowiązań na czas jego trwania,
e) w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o
program specjalizacji odbywanej w tej samej jednostce, w zakresie zgodnym z
dziedziną medycyny, w której są prowadzone te studia i w ramach udzielonego
urlopu szkoleniowego lub urlopu bezpłatnego,
f) innym.
24. Oświadczam, że nie mam aktualnie otwartej żadnej specjalizacji.
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka wnioskującego)
WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY UPRAWNIONY DO PROWADZENIA SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO
...........................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)
...........................................................................................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej podmiotu prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)
25. Wstępnie akceptuję odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie .......................................
...........................................................................................................................................................
Przez Panią/Pana**............................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
– 19 –
w ramach wolnych miejsc szkoleniowych.
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY UPRAWNIONY DO PROWADZENIA SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO, W KTÓRYM LEKARZ WNIOSKUJ CY O ROZPOCZ CIE SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO JEST ZATRUDNIONY /POZOSTAJE NA STANOWISKU SŁU BOWYM**.
26. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie .......................................
przez Panią/Pana**............................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
w ramach pozostawania stanowisku służbowym/ umowy o pracę w ................................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa jednostki wojskowej /instytucji, adres)
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA /INSTYTUCJA WOJSKOWA , W KTÓREJ WNIOSKUJ CY O
ROZPOCZ CIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO JEST ZATRUDNIONY/ POZOSTAJE NA
STANOWISKU SŁU BOWYM**.
27. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie .......................................
...........................................................................................................................................................
przez Panią/Pana**............................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
w ramach umowy cywilno-prawnej dotyczącej szkolenia specjalizacyjnego w .................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne, adres)
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA PROWADZ CA STUDIA DOKTORANCKIE LEKARZA WNIOSKUJ CEGO
O ROZPOCZ CIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
28. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego
...........................................................................................................................................................
przez Panią/Pana**............................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program
specjalizacji w dziedzinie .......................................................................................
odbywanej w .........................................................................................................................
(nazwa instytucji prowadzącej studia doktoranckie, adres)
prowadzącej studia doktoranckie, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem studiów.
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
29. REKOMENDACJA PRZEŁO ONEGO FACHOWEGO:
...........................................................................................................................................................
.................................
....................................................................
– 20 –
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
30. REKOMENDACJA PRZEŁO ONEGO SŁU BOWEGO*:
...........................................................................................................................................................
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
31. REKOMENDACJA SZEFA ZARZ DU WOJSKOWEJ SŁU BY ZDROWIA*
...........................................................................................................................................................
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
32. ZGODA DYREKTORA DEPARTAMENTU WOJSKOWEJ SŁU BY ZDROWIA
...........................................................................................................................................................
.................................
.....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka Dyrektora DWSZdr.)
WYPEŁNIA DEPARTAMENT WOJSKOWEJ SŁU BY ZDROWIA
33. W wyniku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w terminie
od dnia .......................................... do dnia ......................................... r.
przez Pani/Pana**..............................................................................................................................

(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
Uzyskał/a ..................... punktów, co stanowi ...............% ogólnej możliwej do
uzyskania liczby punktów
i został/a / nie został/a zakwalifikowana/y do odbywania szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie
..........................................................................................................................................................
w trybie .............................................................................................................................................
i został/a** skierowana/y** w ramach wolnych miejsc szkoleniowych do
...........................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne, adres)
...........................................................................................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej podmiotu prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)
Nr wpisu do rejestru ..........................................................................................................................
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
ADNOTACJE O SKRE LENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW
ODBYWAJ CYCH SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE
34. Pani/Pan**.........................................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
wpisana/y do rejestru pod numerem..................................................................................................
został/a w dniu ...............................................skreślona/y z rejestru lekarzy odbywających
szkolenie specjalizacyjne na wniosek ...............................................................................................
(stopień*, imię, nazwisko, funkcja osoby wnioskującej o skreślenie)
z powodu ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(przyczyna skreślenia lekarza z rejestru)
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka Dyrektora DWSZ dr.)
* Dotyczy tylko lekarzy będących żołnierzami w służbie czynnej.
** Niepotrzebne skreślić.

– 21 –
Zał cznik nr 3
WZÓR SKIEROWANIA DO ODBYWANIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO W
PODMIOCIE LECZNICZYM MON, PODMIOCIE LECZNICZYM MSW ALBO INNYM
PODMIOCIE LECZNICZYM


– 22 –

ZAŁ CZNIK Nr 4
WZÓR KARTY SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
…....................................................................................................
(pieczątka organu wydającego kartę szkolenia specjalizacyjnego)
KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ....................../...... r.
w dziedzinie .....................................................................................................
Tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego ...........................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
DANE OSOBOWE
1.
Stopień*, imię (imiona) i nazwisko ...................................................................................................
2.
Płeć:
K
M
3.
Numer PESEL ............................, a w przypadku jego braku cechy dokumentu potwierdzającego
tożsamość ........................................................................................................................................
(nazwa, numer dokumentu, kraj i rok wydania)
4.
Obywatelstwo (obywatelstwa)
..........................................................................................................
5.
Adres miejsca zamieszkania
............................................................................................................

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania)
6.
Adres do korespondencji
..................................................................................................................

(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania)
7.
Telefon** :
służbowy
.....................................................................................................................

komórkowy .................................................................................................................

domowy ......................................................................................................................
8.
Adres e-mail** ..................................................................................................................................
9.
Tytuł zawodowy
................................................................................................................................
10. Członek wojskowej/okręgowej*** izby lekarskiej w ..........................................................................
11. Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty*** nr ...........................................................
wydane przez ............................................................ w dniu .........................................................
12. Posiadane specjalizacje:
..................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(nazwa specjalizacji, numer dyplomu, nazwa podmiotu wydającego dyplom)
13. Nazwa i adres podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne:
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
14. Okres szkolenia: od dnia .............................................. do dnia ...............................................
.................... ..................................................................................................................
(data) (podpis i pieczęć organu wydającego kartę szkolenia specjalizacyjnego)

15. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji
...........................................................................................
Numer PESEL ................................, nazwa posiadanej specjalizacji, stopień/tytuł naukowy ..........
..........................................................................................................................................................,
stanowisko ........................................................................................................................................