Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

19.
Uzasadnienie wniosku
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...................................
.......................................................
(data)
(podpis i pieczątka wnioskującego)
___________________________________________________________________
WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZ CA SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE
Wyrażam zgodę na odbycie szkolenia specjalizacyjnego przez Panią/Pana
...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko lekarza)
w dziedzinie ..............................................................................................................................................
od dnia ......................................................................................................................................................
w ramach posiadanych wolnych miejsc szkoleniowych:
- na warunkach stypendialnych*
- na warunkach odpłatności*
- bez odpłatności i świadczeń stypendialnych*
* Niepotrzebne skreślić.
w ...............................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej)
w ...............................................................................................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej)

........................
...............................................
...............................................



(data)
(podpis i pieczątka kierownika
(podpis i pieczątka kierownika

komórki organizacyjnej prowadzącej
jednostki organizacyjnej prowadzącej
szkolenie specjalizacyjne)
szkolenie specjalizacyjne)



___________________________________________________________________
WYPEŁNIA ORGAN KIERUJ CY W MIEJSCE ODBYWANIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
ADNOTACJE DOTYCZ CE ZAKWALIFIKOWANIA DO ODBYWANIA SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO
Pani/Pan ...................................................................................................................................................
został/a zakwalifikowana/y / nie został/a zakwalifikowana/y do odbywania szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie ..............................................................................................................................................
na warunkach ...........................................................................................................................................
decyzją Ministra .............................................. nr .................................. z dnia .......................................

.......................
............................,
.....,.......................................................



(data)
(podpis i pieczątka
(pieczątka organu kierującego

osoby upoważnionej)
do odbywania szkolenia specjalizacyjnego)



___________________________________________________________________
ADNOTACJE DOTYCZ CE ODBYWANIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
Pani/Pan ........................................................................................................................................odbył/a
szkolenie specjalizacyjne w okresie od ............................................... do ...............................................
w ...............................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację)
pod kierunkiem .........................................................................................................................................
24

...................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko kierownika specjalizacji, posiadana przez niego specjalizacja oraz zajmowane
stanowisko)
Okres przedłużenia szkolenia specjalizacyjnego od ........................................... do ................................

..............
.................................
.......................................................................



(data)
(podpis i pieczątka
(podpis i pieczątka jednostki organizacyjnej

kierownika specjalizacji)
prowadzącej szkolenie specjalizacyjne)



___________________________________________________________________
POTWIERDZENIE ZAKO CZENIA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
Szkolenie specjalizacyjne zakończone w dniu .................................................................... ....................
Państwowy Egzamin Specjalizacyjny w dziedzinie ..................................................................................
złożony w dniu ..........................................................................................................................................
......................................
..........................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
___________________________________________________________________
ADNOTACJE O SKRE LENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW
ODBYWAJ CYCH SZKOLENIE SPECJALIZACYJNE NA OBSZARZE WOJEWÓDZTWA
Pani/Pan....................................................................................................................................................
wpisana/y do rejestru pod numerem .........................................................................................................
został/a skreślona/y z rejestru lekarzy odbywających szkolenie specjalizacyjne
w dziedzinie...............................................................................................................................................
w dniu .......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(przyczyna skreślenia)

..........................
................................
..............................................................



(data)
(podpis i pieczątka
(pieczątka organu wydającego

osoby upoważnionej)
decyzję o skreśleniu)







25

Załącznik nr 10
WZÓR
Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie ........................................................................................................
Ministerstwo Obrony Narodowej
Inspektorat Wojskowej
Służby Zdrowia
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1.
Stopień* Imię (imiona) i nazwisko,.....................................................................................................
2.
Nazwisko rodowe...............................................................................................................................
3.
Tytuł zawodowy..................................................................................................................................
4.
Data i miejsce urodzenia....................................................................................................................
5.
Płeć:
K
M
6.
Numer PESEL ..........................................., a w przypadku jego braku cechy dokumentu
potwierdzającego tożsamość ............................................................................................................
(nazwa i numer dokumentu oraz kraj i rok wydania)
7.
Obywatelstwo (obywatelstwa) ...........................................................................................................
8.
Adres miejsca zamieszkania .............................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania)
9.
Adres do korespondencji ...................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania)
10. Nr telefonu...................................................... tel. służbowy .............................................................
adres e-mail.......................................................................................................................................
11. Członek wojskowej/okręgowej** izby lekarskiej w ....................................................... .....................
12. Prawo wykonywania zawodu lekarza /lekarza dentysty** nr ..................................., wydane przez
.................................................................., w dniu .............................., o numerze seryjnym
dokumentu ........................................................................................................................................
13. Posiadane specjalizacje:....................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa specjalizacji, numer dyplomu, nazwa podmiotu wydającego dyplom)
14. Dotychczas odbywane szkolenie specjalizacyjne niezakończone uzyskaniem tytułu specjalisty i
tryb ich odbywania ............................................................................................................................
............................................................................................................................................................
15. Wynik LEK albo LDEK, albo LEP, albo LDEP ..................................................................................
(liczba uzyskanych punktów)
16. Posiadany stopień naukowy .............................................................................................................
nadany przez ................................................................ w dniu .......................................................
Tytuł rozprawy doktorskiej/habilitacyjnej...........................................................................................
17. Liczba publikacji .................... (wykaz w załączeniu).
18. Członkostwo w medycznych towarzystwach naukowych ..................................................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa towarzystwa, rok rozpoczęcia członkostwa)
19. Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, zgodnego z
kierunkiem wnioskowanego szkolenia specjalizacyjnego, w którym znajduje się stanowisko
służbowe/miejsce zatrudnienia** lekarza ubiegającego się o rozpoczęcie szkolenia
specjalizacyjnego...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
okres zatrudnienia/pozostawania na stanowisku służbowym** w pełnym wymiarze czasu pracy w
tym podmiocie ...................................................................................................................................
oraz zajmowane stanowisko w przypadku nauczycieli akademickich zatrudnionych w uczelniach
medycznych lub innych uczelniach prowadzących działalność w dziedzinie nauk medycznych
...........................................................................................................................................................
20. Miejsce wykonywania zawodu/przydział służbowy** ........................................................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa jednostki wojskowej /instytucji, adres, zajmowane stanowisko)
26

21. Miejsce odbywania studiów doktoranckich .......................................................................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa instytucji prowadzącej studia doktoranckie, adres)
22. Dotychczasowy przebieg służby wojskowej/pracy zawodowej**.......................................................
...........................................................................................................................................................
23. Wnioskuję o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w trybie:
1)
przeznaczonym dla lekarzy będących żołnierzami w czynnej służbie wojskowej:
a) w ramach pełnienia służby na stanowisku służbowym w podmiocie leczniczym
utworzonym przez Ministra Obrony Narodowej,
b) pozostając na stanowisku służbowym w jednostce wojskowej i odbywając szkolenie
na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z
podmiotem leczniczym prowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się
szczegółowy tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych
zobowiązań na czas jego trwania,
c) w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o
program szkolenia specjalizacyjnego odbywanego w tym samym podmiocie
leczniczym, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem tych studiówś
2)
przeznaczonym dla lekarzy nie będących żołnierzami w czynnej służbie wojskowej:
a) w ramach świadczenia pracy w podmiocie leczniczym, który prowadzi szkolenie
specjalizacyjne,
b) pozostając na stanowisku pracy w podmiocie leczniczym nie prowadzącym szkolenia
specjalizacyjnego i odbywając szkolenie specjalizacyjne na podstawie umowy
cywilnoprawnej dotyczącej szkolenia specjalizacyjnego, zawartej z podmiotem
prowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się szczegółowy tryb
odbywania szkolenia specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas
jego trwania,
c) w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o
program specjalizacji odbywanej w tej samej jednostce prowadzącej studia
doktoranckie, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem studiów.
24. Oświadczam, że nie mam aktualnie otwartej żadnej specjalizacji.
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka wnioskującego)
WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY UPRAWNIONY DO PROWADZENIA SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO
...........................................................................................................................................................
(nazwa i adres podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)
...........................................................................................................................................................
(nazwa komórki organizacyjnej podmiotu prowadzącego szkolenie specjalizacyjne)
25. Wstępnie akceptuję odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie .......................................
...........................................................................................................................................................
Przez Panią/Pana**............................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
w ramach wolnych miejsc szkoleniowych.
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
WYPEŁNIA PODMIOT LECZNICZY UPRAWNIONY DO PROWADZENIA SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO, W KTÓRYM LEKARZ WNIOSKUJ CY O ROZPOCZ CIE SZKOLENIA
SPECJALIZACYJNEGO JEST ZATRUDNIONY /POZOSTAJE NA STANOWISKU SŁU BOWYM**.
26. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie .......................................
przez Panią/Pana**............................................................................................................................
27

(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
w ramach pozostawania stanowisku służbowym/ umowy o pracę w ................................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa jednostki wojskowej /instytucji, adres)
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA /INSTYTUCJA WOJSKOWA , W KTÓREJ WNIOSKUJ CY O
ROZPOCZ CIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO JEST ZATRUDNIONY/ POZOSTAJE NA
STANOWISKU SŁU BOWYM**.
27. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie .......................................
...........................................................................................................................................................
przez Panią/Pana**............................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
w ramach umowy cywilno-prawnej dotyczącej szkolenia specjalizacyjnego w .................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu leczniczego prowadzącego szkolenie specjalizacyjne, adres)
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA PROWADZ CA STUDIA DOKTORANCKIE LEKARZA WNIOSKUJ CEGO
O ROZPOCZ CIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO
28. Wyrażam zgodę na odbywanie szkolenia specjalizacyjnego
...........................................................................................................................................................
przez Panią/Pana**............................................................................................................................
(stopień*, imię (imiona) i nazwisko)
w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o program
specjalizacji w dziedzinie .......................................................................................
odbywanej w .........................................................................................................................
(nazwa instytucji prowadzącej studia doktoranckie, adres)
prowadzącej studia doktoranckie, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem studiów.
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
29. REKOMENDACJA PRZEŁO ONEGO FACHOWEGO:
...........................................................................................................................................................
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
30. REKOMENDACJA PRZEŁO ONEGO SŁU BOWEGO*:
...........................................................................................................................................................
.................................
....................................................................
(data)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
28