Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

Załącznik nr 7
WZÓR
Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie .......................................................................................
Wojewoda ....................................
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Imię (imiona) i nazwisko .......................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe ..................................................................................................................................
3. Miejsce i data urodzenia .......................................................................................................................
4. Płeć .......................................................................................................................................................
5. Numer PESEL ......................................................................, a w przypadku jego braku - nazwa i
numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.......................................................................................
...................................................................................................................................................................
oraz kraj wydania.......................................................................................................................................
6. Obywatelstwo (obywatelstwa)...............................................................................................................
7. Adres miejsca zamieszkania ................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8. Numer rejestracyjny lekarza w okręgowej izbie lekarskiej.....................................................................
9. Numer seryjny, data i miejsce wystawienia dokumentu „Prawo wykonywania zawodu lekarza” lub
„Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty” ......................................................................................
...................................................................................................................................................................
10. Posiadane specjalizacje, data ich uzyskania oraz tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
11. Dotychczas odbywane szkolenia specjalizacyjne niezakończone uzyskaniem tytułu specjalisty i
tryb ich odbywania ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
12. Wynik LEK albo LDEK, albo LEP, albo LDEP ....................................................................................
13. Posiadany stopień naukowy................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
14. Liczba publikacji i ich wykaz (w załączeniu)........................................................................................
...................................................................................................................................................................
15. Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie
zgodnej z kierunkiem wnioskowanej specjalizacji, będącego miejscem zatrudnienia lekarza
ubiegającego się o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego ..................................................................
..................................................................................................................................................................
okres zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy w tym podmiocie ...................................................
..................................................................................................................................................................
oraz zajmowane stanowisko - w przypadku nauczycieli akademickich zatrudnionych w uczelniach
medycznych lub innych uczelniach prowadzących działalność w dziedzinie nauk
medycznych...............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
16. Wnioskowany tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego*:
1) lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem
prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji w ramach
rezydentury;
2) lekarz, na swój wniosek, może również odbywać szkolenie specjalizacyjne, w ramach wolnych
miejsc szkoleniowych, w podmiotach prowadzących szkolenie specjalizacyjne:
a) na podstawie umowy o pracę, zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie
specjalizacyjne w danej dziedzinie medycyny, w której określa się tryb odbywania szkolenia
specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego,
b) w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwania
szkolenia specjalizacyjnego na podstawie odrębnych przepisów,
c) na podstawie umowy o pracę, zawartej z innym podmiotem niż podmiot prowadzący
19

szkolenie specjalizacyjne, zapewniającej realizację części programu specjalizacji w zakresie
samokształcenia, szkolenia i uczestniczenia w wykonywaniu oraz wykonywanie ustalonej liczby

określonych zabiegów lub procedur medycznych, pełnienie dyżurów medycznych, które lekarz jest
obowiązany pełnić w czasie realizacji programu specjalizacji w czasie pracy dopuszczonym
przepisami o działalności leczniczej i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych
pracownikowi na czas niezbędny do zrealizowania pozostałej części programu w podmiocie
prowadzącym szkolenie specjalizacyjne lub odpowiednio w podmiocie prowadzącym staż kierunkowy,
d) na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z podmiotem
prowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się szczegółowy tryb odbywania szkolenia
specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas jego trwania,
e) w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o
program specjalizacji odbywanej w tej samej jednostce, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem tych
studiów, i w ramach udzielonego urlopu szkoleniowego lub urlopu bezpłatnego, a po ukończeniu tych
studiów - w trybie określonym w pkt 1 lub pkt 2 lit. a-d.
...................................
.......................................................
(data)
(podpis i pieczątka wnioskującego)
* Niepotrzebne skreślić.



20

Załącznik nr 8
WZÓR
Wniosek o rozpocz cie przez lekarza b d cego cudzoziemcem szkolenia specjalizacyjnego
w dziedzinie .......................................................................................................................................
Wojewoda ..........................................
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Imię (imiona) i nazwisko .......................................................................................................................
2. Nazwisko rodowe .................................................................................................................................
3. Miejsce i data urodzenia .......................................................................................................................
4. Płeć .......................................................................................................................................................
5. Numer PESEL ............................................................................, a w przypadku jego braku - nazwa i
numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.......................................................................................
...................................................................................................................................................................
oraz kraj wydania ......................................................................................................................................
6. Obywatelstwo (obywatelstwa)...............................................................................................................
7. Adres miejsca zamieszkania ................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
8. Dokument, na podstawie którego cudzoziemiec niebędący obywatelem Uni Europejskiej przebywa
w Rzeczypospolitej Polskiej.......................................................................................................................
9. Numer rejestracyjny lekarza w okręgowej izbie lekarskiej.....................................................................
10. Numer seryjny, data i miejsce wystawienia dokumentu „Prawo wykonywania zawodu lekarza” lub
„Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty”.......................................................................................
...................................................................................................................................................................
11. Posiadane specjalizacje, data ich uzyskania oraz tryb odbywania szkolenia
specjalizacyjnego.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
12. Dotychczas odbywane szkolenia specjalizacyjne niezakończone uzyskaniem tytułu specjalisty i
tryb ich odbywania ....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
13. Wynik LEK albo LDEK, albo LEP, albo LDEP ....................................................................................
14. Posiadany stopień naukowy................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
15. Liczba publikacji i ich wykaz (w załączeniu)........................................................................................
...................................................................................................................................................................
16. Nazwa i adres podmiotu uprawnionego do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie
zgodnej z kierunkiem wnioskowanej specjalizacji, będącego miejscem zatrudnienia lekarza
ubiegającego się o rozpoczęcie szkolenia specjalizacyjnego...................................................................
...................................................................................................................................................................
okres zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy w tym podmiocie.....................................................
...................................................................................................................................................................
oraz zajmowane stanowisko – w przypadku nauczycieli akademickich zatrudnionych w uczelniach
medycznych lub innych uczelniach prowadzących działalność w dziedzinie nauk medycznych
...................................................................................................................................................................
17. Wnioskowany tryb odbywania szkolenia specjalizacyjnego*:
1) lekarz odbywa szkolenie specjalizacyjne na podstawie umowy o pracę zawartej z podmiotem
prowadzącym szkolenie specjalizacyjne na czas określony w programie specjalizacji w ramach
rezydentury;
2) lekarz, na swój wniosek, może również odbywać szkolenie specjalizacyjne, w ramach wolnych
miejsc szkoleniowych, w podmiotach prowadzących szkolenie specjalizacyjne:
a) na podstawie umowy o pracę, zawartej z podmiotem prowadzącym szkolenie
specjalizacyjne w danej dziedzinie medycyny, w której określa się tryb odbywania szkolenia
specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas trwania szkolenia specjalizacyjnego,
b) w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielanego pracownikowi na czas trwania
szkolenia specjalizacyjnego na podstawie odrębnych przepisów,
21

c) na podstawie umowy o pracę, zawartej z innym podmiotem niż prowadzący szkolenie
specjalizacyjne, zapewniającej realizację części programu specjalizacji w zakresie samokształcenia,
szkolenia i uczestniczenia w wykonywaniu oraz wykonywanie ustalonej liczby określonych zabiegów

lub procedur medycznych, pełnienie dyżurów medycznych, które lekarz jest obowiązany pełnić w
czasie realizacji programu specjalizacji w czasie pracy dopuszczonym przepisami o działalności
leczniczej i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych pracownikowi na czas niezbędny
do zrealizowania pozostałej części programu w podmiocie prowadzącym szkolenie specjalizacyjne
ub odpowiednio w podmiocie prowadzącym staż kierunkowy,
d) na podstawie umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, zawartej z podmiotem
prowadzącym szkolenie specjalizacyjne, w której określa się szczegółowy tryb odbywania szkolenia
specjalizacyjnego i zakres wzajemnych zobowiązań na czas jego trwania,
e) w ramach poszerzenia zajęć programowych stacjonarnych studiów doktoranckich o
program specjalizacji odbywanej w tej samej jednostce, w dziedzinie zgodnej z kierunkiem tych
studiów, i w ramach udzielonego urlopu szkoleniowego lub urlopu bezpłatnego, a po ukończeniu tych
studiów - w trybie określonym w pkt 1 lub pkt 2 lit. a-d.
...................................
.......................................................
(data)
(podpis i pieczątka wnioskującego)
* Niepotrzebne skreślić.



22

Załącznik nr 9
WZÓR
Wniosek do ministra właściwego do spraw zdrowia o wyrażenie zgody na odbycie szkolenia
specjalizacyjnego i określenie warunków finansowych jego odbywania
w dziedzinie ...............................................................................................
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1.
Imię (imiona) i nazwisko .................................................................................................................
2.
Obywatelstwo.....................................................narodowość..........................................................
3.
Data i miejsce urodzenia.................................................................................................................
4.
Kraj stałego zamieszkania...............................................................................................................
5.
Seria i numer paszportu..................................................................................................................
6.
Numer karty pobytu/numer wizy* ....................................................................................................
wydanej przez................................................................................................dnia...........................
7.
Dokładny adres miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ...........................
.........................................................................................................................................................
numer telefonu............................................... adres e-mail ............................................................
8.
Tytuł zawodowy........................................................................................ ......................................
9.
Nazwa, data wydania i numer dyplomu...........................................................................................
10. Numer i data otrzymania zaświadczenia o uznaniu dyplomu za równoważny z dyplomem ukończenia
wyższej uczelni medycznej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ...........................wydanego
przez ................................................................................................................................................
11. Data ukończenia stażu podyplomowego .........................................................................................
12. Data decyzji ministra właściwego do spraw zdrowia w sprawie uznania stażu odbytego za granicą
..........................................................................................................................................................
13. Wynik LEP albo LDEP, albo LEK, albo LDEK .................................................................................
..........................................................................................................................................................
14. Ograniczone prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty
numer..................wydane przez ............................................................ dnia...................................
lub
Prawo wykonywania zawodu lekarza/Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty
numer........................wydane przez ...................................................... dnia...................................
15. Członek okręgowej/wojskowej izby lekarskiej w...............................................................................
numer rejestracyjny ..........................................................................................................................
16. Miejsce odbywania studiów doktoranckich ......................................................................................
..........................................................................................................................................................
(podmiot prowadzący, adres)
..........................................................................................................................................................
(temat rozprawy doktorskiej)
..........................................................................................................................................................
(na warunkach stypendialnych, na warunkach odpłatności albo bez odpłatności
świadczeń stypendialnych)
17.
Posiadane specjalizacje (nazwa specjalizacji, stopień, data i numer dyplomu, nazwa podmiotu
wydającego)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
18.
Dotychczasowy przebieg pracy zawodowej
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
23