Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o Krajowym Rejestrze Karnym

– 22 –

9. Informacje o sposobie żywienia uczestników wypoczynku

czy żywienie będzie odbywać się w miejscu
TAK/NIE2)
wypoczynku

czy posiłki będą przygotowywane na miejscu
TAK/NIE2)

czy posiłki będą dowożone do miejsca
TAK/NIE2)
wypoczynku

czy będą wydzielone miejsca do wydawania
TAK/NIE2)
posiłków


10. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju zajęć, które będą podjęte przy realizacji
wypoczynku)







Oświadczenie organizatora1)

 Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje kadry wypoczynku, w tym o
niekaralności kierownika i wychowawcy wypoczynku.
 Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym oraz nie mam obowiązku uzyskania wpisu do
rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych.
 Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu zarobkowym oraz nie mam obowiązku uzyskania wpisu do
rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych.


................................. ...................................................................

(data, miejscowość) (podpis i pieczęć organizatora wypoczynku lub
bezpieczny podpis elektroniczny organizatora wypoczynku)


11. Lista załączników zgodnie z … rozporządzenia Ministra źdukacji Narodowej z dnia … w sprawie
wypoczynku dla dzieci i młodzieży (Źz. U. poz. …)

Lp.
Nazwa załącznika


1.
oświadczenie o ubezpieczeniu uczestników wypoczynku od następstw

nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia








______

1) Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
2) Niewłaściwe skreślić.
3) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.
– 23 –


Załącznik nr 4
WZÓR

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1.
Forma wypoczynku1)


kolonie


zimowisko


obóz


biwak


półkolonie


inna forma wypoczynku
………………………………………


(proszę podać rodzaj


2. Adres wypoczynku ......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Trasa wypoczynku wędrownego2)
.............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

3.Termin wypoczynku ............................... – ........................................




.............................................
..............................................................
(miejscowość, data)


(podpis organizatora wypoczynku)
___________________________________________________________________________
II. INŻORMACJź ŹOTYCZ Cź UCZźSTNIKA WYPOCZYNKU

1. imię (imiona) i nazwisko uczestnika:
……………………………………………………………………………………………..………….………
2. imiona i nazwiska jego rodziców:
……………………………………………………………………………………………………….……….,
………………………………………………………………………………………………………….…….
3. rok urodzenia uczestnika: ………………………………………………………………………….…….
4. adres zamieszkania uczestnika: ……………………………………………………………………..………
5. adres zamieszkania rodziców3) uczestnika:
…………………………………………………………………………………………………………..……..
…………………………………………………………………………………………………

6. adres pobytu oraz telefon do rodziców uczestnika lub osoby wskazanej przez uczestnika w czasie trwania
wypoczynku uczestnika:
…………………………………………………………………………………………….……..
telefon: ………………
7. informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika, w szczególności o niepełnosprawności,
niedostosowaniu społecznym lub zagrożeniu niedostosowaniem społecznym:


– 24 –

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
8. informacja o stanie zdrowia uczestnika (na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
......................................................................................................................................... ............................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

oraz numer PESEL dziecka: .................................................................................................................................

oraz o szczepieniach (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień)
Szczepienia ochronne (podać rok)Ś tężec . . . . . . . . . ,
błonica . . . . . . . . . , dur . . . . . . . . ., inne

…………………..…………………………………………………………………..………………………………

…………………………………………………………………………………….……….. ………………………


Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej, dla potrzeb
niezbędnych do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 i 1662).







...................................
…….. . . . . . . . . . . . . . ..................................
(data)

(podpis rodzica/-ców/ albo pełnoletniego uczestnika wypoczynku)

___________________________________________________________________________

III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA NA
WYPOCZYNEK
Postanawia sięŚ
1.
Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2.
Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek

ze względuŚ
...................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

..............................................




....................................................................
(data)






(podpis organizatora wypoczynku)
___________________________________________________________________________
IV. POTWIERDZENIE KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O POBYCIE UCZESTNIKA NA
WYPOCZYNKU

Uczestnik przebywał na1)


kolonii



– 25 –


zimowisku


obozie


biwaku


półkolonii


innej formie wypoczynku
………………………………………


(proszę podać rodzaj


.....................................................................................................................................................................................
(adres miejsca wypoczynku)

od dnia (dzień, miesiąc, rok).......................................... do dnia (dzień, miesiąc, rok)..............................................




.......................................

..........................................................................
(data)




(czytelny podpis kierownika wypoczynku)

_________________________________________________________________________
V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O PRZEBYTYCH W TYM CZASIE
CHOROBACH
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................



................................. ................................................................................
(miejscowość, data)
(podpis kierownika, ew. podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej
opiekę medyczną podczas wypoczynku)

___________________________________________________________________________
VI. INŻORMACJA I SPOSTRZź źNIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU ŹOTYCZ Cź POBYTU
UCZESTNIKA NA WYPOCZYNKU
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................... ..............................................................
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................


..................................


.............................................................
(miejscowość, data)





(podpis wychowawcy wypoczynku)

___________________________________________________________________________




1) Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
2) W przypadku wypoczynku wędrownego.
3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego.








– 26 –


Załącznik nr 5

wzór

ŹZIźNNIK ZAJ Ć






Miejsce wypoczynku
…………………………………………………………..
(adres)





Prowadzonego przez
………………………………………………………………….
(organizator wypoczynku)



ŹZIźNNIK ZAJ Ć





Grupa
……………………………………………………………….
(wypoczynku)



Imię i nazwisko kierownika wypoczynku
………………………………………………………………





Imię i nazwisko wychowawcy/-ów
………………………………………………………………
wypoczynku


………………………………………………………………





Zajęcia rozpoczęto

……………………………….
(dd-mm-rrrr)




Zajęcia zakończono

……………………………….
(dd-mm-rrrr)









Str. 1