Rządowy projekt ustawy o zmianie ustaw regulujących warunki dostępu do wykonywania niektórych zawodów

– 10 –
nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394 oraz
z 2013 r. poz. 1650).
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
......................................................................................................................................................
(nazwisko)
......................................................................................................................................................
(imiona)
nazwisko rodowe .........................................................................................................................
imię ojca .......................................................................................................................................
imię matki ....................................................................................................................................
nazwisko rodowe matki ...............................................................................................................
data urodzenia ................................ miejsce urodzenia ...............................................................
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo ...............................................................................................................................
dowód osobisty albo paszportŚ seria ........................ numer ........................................................
wydany przez ...............................................................................................................................
nr ewidencyjny (PESEL**) .........................................................................................................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................
nr telefonu ....................................................................................................................................
adres do korespondencji ..............................................................................................................
......................................................................................................................................................
nr telefonu ....................................................................................................................................
III. Informacje o wykształceniu:
wykształcenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawodowe, średnie, wyższe***
IV. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1)
zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poświadczoną
za zgodność z oryginałem jego kopię;
2)
oryginał lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu
potwierdzającego korzystanie z pełni praw publicznych****;
– 11 –
3)
kopię decyzji w sprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu maklera
papierów wartościowych.
V. Oświadczenie:
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
............................................. .............................................
(data) (podpis)

______
* W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych jest
oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.
** Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia
10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 993, z późn. zm.).
*** Niepotrzebne skreślić.
**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.



– 12 –
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO

miejsce na fotografię
(3,5 x 4,5 cm)

Numer licencji maklerskiej ..........................................................................................................
Data złożenia sprawdzianu umiejętności .....................................................................................
Data wpływu wniosku .................................................................................................................
Data wpisu na listę .......................................................................................................................
(powyższe wypełnia Urząd Komisji Nadzoru Finansowego)

WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH
Na podstawie art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami
finansowymi (Dz. U. z 2010 r. Nr 211, poz. 1384, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie na
listę maklerów papierów wartościowych. W związku z powyższym oświadczam, że:
1)
posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2)
korzystam z pełni praw publicznych*;
3)
nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego przestępstwa skarbowego,
przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu,
obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, za przestępstwa określone w art. 305,
307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. - Prawo własności przemysłowej (Dz. U.
z 2003 r. Nr 119, poz. 1117, z późn. zm.), za przestępstwa określone w ustawie z dnia
26 października 2000 r. o giełdach towarowych (Dz. U. z 2010 r. Nr 48, poz. 284,
z późn. zm.), ustawie z dnia 27 maja 2004 r. o funduszach inwestycyjnych (Dz. U.
Nr 146, poz. 1546, z późn. zm.), ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej
i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu
obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1382) ani za przestępstwa
określone w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi;
– 13 –
4)
posiadam nadany mi przez zagraniczną instytucję tytuł** będący podstawą do ubiegania
się o wpis na listę maklerów papierów wartościowych bez konieczności składania
egzaminu.
I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:
......................................................................................................................................................
(nazwisko)
......................................................................................................................................................
(imiona)
nazwisko rodowe .........................................................................................................................
imię ojca ......................................................................................................................................
imię matki ....................................................................................................................................
nazwisko rodowe matki ...............................................................................................................
data urodzenia .................................... miejsce urodzenia ...........................................................
(dzień, miesiąc, rok)
obywatelstwo ...............................................................................................................................
dowód osobisty albo paszportŚ seria ................................. numer ...............................................
wydany przez ...............................................................................................................................
nr ewidencyjny (PESEL***) .......................................................................................................
II. Adres zamieszkania i adres do korespondencji:
adres zamieszkania ......................................................................................................................
......................................................................................................................................................
nr telefonu ....................................................................................................................................
adres do korespondencji ...............................................................................................................
......................................................................................................................................................
nr telefonu ....................................................................................................................................
III. Załączniki:
Do wniosku dołącza się:
1)
zaświadczenie o niekaralności wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poświadczoną
za zgodność z oryginałem jego kopię;
2)
oryginał lub poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię dokumentu
potwierdzającego korzystanie z pełni praw publicznych****.
IV. Pouczenie:
Przy składaniu wniosku powinien być przedłożony dokument stwierdzający nadanie tytułu,
– 14 –
o którym mowa w art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami
finansowymi, uprawniającego do ubiegania się o wpis na listę maklerów papierów
wartościowych bez konieczności składania egzaminu.
V. Oświadczenie:
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
................................ .............................................
(data) (podpis)


______
*
W przypadku osoby nieposiadającej polskiego obywatelstwa pełnia praw publicznych
jest oceniana według prawa państwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba.
**
Określony w przepisach wydanych na podstawie art. 129 ust. 4 ustawy z dnia 29 lipca
2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi.
***
Dotyczy osób podlegających ewidencji ludności zgodnie z przepisami ustawy z dnia
10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 993, z późn. zm.).
**** Dotyczy osób nieposiadających polskiego obywatelstwa.