Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

§ 2. 1. Indywidualną dokumentację medyczną, zwaną dalej "dokumentacją",
stanowią zbiory dokumentów medycznych, zawierających dane i informacje medyczne,
dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest każdy fizycznie
wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń
zdrowotnych dokument dotyczy, pozwalające na ustalenie jego tożsamości;
2) oznaczenie lekarza, który sporządził dokument;
3) dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń
zdrowotnych;
4) datę sporządzenia.

§ 3. Dokumentacja jest prowadzona w formie pisemnej.

§ 4. 1. Dokumentację dzieli się na dokumentację wewnętrzną, przeznaczoną dla
lekarza, oraz dokumentację zewnętrzną, przeznaczoną dla pacjenta korzystającego ze
świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarza.
2. Dokumentacją wewnętrzną jest historia zdrowia i choroby.
3. Dokumentacją zewnętrzną są: skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki
zdrowotnej, skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, karta przebiegu ciąży,
zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie oraz inne dokumenty o podobnym
charakterze i przeznaczeniu.

§ 5. Dokumentacja może być również sporządzana i utrwalana na komputerowych
nośnikach informacji, pod warunkiem:
1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji;
2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych;
3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem;

2
4) sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie
dokumentacji w formie pisemnej;
5) sporządzania i przechowywania podpisanych przez lekarza wydruków.

§ 6. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego
po raz pierwszy.

§ 7. Lekarz dokonuje w dokumentacji wewnętrznej wpisu o wydaniu dokumentacji
zewnętrznej lub załącza jej kopie.

§ 8. 1. Lekarz
włącza do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej kopie
przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w
nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.
2. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej
usunięty.

§ 9. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera pogrupowane dane i informacje:
1) identyfikujące pacjenta:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
e) numer PESEL - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL
matki, a w przypadku braku numer PESEL – serię i numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość;
2) identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza
kierującego:
a) nazwisko i imię,

3
b) numer prawa wykonywania zawodu, a w przypadku lekarza wykonującego zawód
w formie indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki
lekarskiej lub grupowej praktyki lekarskiej - również numer wpisu do rejestru,
prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską,
c) podpis lekarza;
3) o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach oraz problemach medycznych
pacjenta;
4) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych;
5) ocenę środowiskową, z zastrzeżeniem ust. 5.
2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia i istotnych
chorób oraz problemów medycznych zawiera informacje o:
1) przebytych poważnych chorobach;
2) chorobach przewlekłych;
3) pobytach w szpital;
4) zabiegach chirurgicznych;
5) szczepieniach i stosowanych surowicach;
6) uczuleniach;
7) obciążeniach dziedzicznych.
3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt
domowych zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej;
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego;
3) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach;
4)
adnotacje o zleconych zabiegach, przepisanych lekach lub materiałach
medycznych;
5) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;
6) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;
7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy;
9) dane identyfikujące lekarza zgodnie z ust. 1 pkt 2.

4
4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca oceny środowiskowej zawiera
informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym:
1) zawód wykonywany oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczenie o zaliczeniu
do stopnia niepełnosprawności albo inne orzeczenie traktowane na równi z tym
orzeczeniem;
2) zagrożenia zdrowia w miejscu zamieszkania.
5. Informacje wymienione w ust. 4 są wpisywane do dokumentacji, jeżeli mają
znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.

§ 10. Lekarz kierujący na badanie lub konsultację przekazuje lekarzowi lub
zakładowi opieki zdrowotnej, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem,
informacje z historii zdrowia i choroby pacjenta, niezbędne do przeprowadzenia tego
badania lub konsultacji.

§ 11.
Lekarz lub zakład opieki zdrowotnej, przeprowadzający badanie lub
konsultację na zlecenie lekarza kierującego, przekazuje mu pełne dane o wynikach tych
badań lub konsultacji, wraz z rozpoznaniem choroby.

§ 12. Lekarz sprawujący stałą opiekę w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
nad dzieckiem odnotowuje w dokumentacji wewnętrznej czynności, które wykonano w
ramach odrębnych przepisów w zakresie opieki nad dzieckiem.

§ 13. 1. Lekarz sprawujący opiekę nad kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu
ciąży, która zawiera pogrupowane dane i informacje:
1) identyfikujące:
a) kobietę w ciąży, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 1,
b) lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 2;

5
2) o ogólnym stanie zdrowia;
3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych.
2. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie
zdrowia, lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 9 ust. 2 oraz dodatkowo zamieszcza:
1) grupę krwi;
2) datę ostatniej miesiączki;
3) przybliżony termin porodu;
4) masę ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;
5) wzrost;
6) liczbę ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;
7) czynniki ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem powikłań ciąż i
porodów przebytych;
8) opis wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;
9) datę rozpoznania ciąży - datę pierwszej wizyty w związku z ciążą;
10) wyniki badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.
3. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach
ambulatoryjnych lub wizytach domowych, lekarz dokonuje wpisów, zgodnie z § 9 ust. 3,
oraz wpisuje dodatkowo ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu.

§ 14. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.
2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec
każdego wpisu.
3. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem
lekarza.
4. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeśli został
dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem
lekarza.
5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i
nazwiskiem pacjenta.

6