Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o zmianie ustawy o cudzoziemcach

Załącznik nr 2
WZÓR
WNIOSKU O WYMIAN LUB WYDANIE NOWEGO DOKUMENTU PODRÓ Y
PRZEWIDZIANEGO W KONWENCJI GENEWSKIEJ
……………………………………………………………..
..............................................................................................

/ /
(piecz ć organu przyjmuj cego wniosek) /

rok / year /
/ année miesi c / month
dzień / day /
(stamp of the authority accepting the application) /

/
/ mois
/ jour
(

,


)
(cachet de l’autorité qui reçoit la demande)



(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (
) / /(date et lieu du dépôt de la
demande)

1. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezb dnych danych


wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania. / All required fields should be completed. In the

case of a lack of necessary data the application might not be reviewed. /





.



,

. / Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d’absence des données nécessaires, la
fotografia wnioskodawcy /
demande pourrait ne pas être instruite.
photo of the applicant /
2. Wniosek wypełnia si w j zyku polskim. / The application should be completed in Polish. /

/ photo
. / La demande doit être remplie en polonaise.
du demandeur
3. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami. / The application should be

completed eligibly, in printed letters. /



,

. /
(35 x 45 mm)
Le formulaire doit être rumpli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
4. W rubryce „płeć” wpisać M - m żczyzna, K - kobieta. / In the „sex” field M should be entered for a
male and K for women. /
„
”

-
, K -
. / Dans la rubrique
„sexe” inscrire „M” – pour un homme, „K” pour une femme.




WNIOSEK /
APPLICATION / А
/ LA DEMANDE

do Szefa Urz du do Spraw Cudzoziemców /
to the Chief of the Office for Foreigners /
/ au Chef de l’Office pour les Étrangers

(zaznaczyć znakiem ,,X” odpowiedni rubryk ) /
(mark the appropriate box with "X") / (

" "

) / (mettre un “X” dans la case adéquate)




o wydanie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej / to issue a travel document envisaged under the Geneva
Convention of 28 July 1951/


,


c 28
1951 ./ de la délivrance du
Document de Voyage envisagé dans la Convention de Genève du 28 juillet 1951



o wymian dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej / to replace a travel document envisaged under the Geneva
Convention of 28 July 1951/


,


c 28
1951 ./ de l’échange du
Document de Voyage envisagé dans la Convention de Genève du 28 juillet 1951


.............................................................................................................
( podpis wnioskodawcy) /( signature of the applicant) /(

) /
(signature du demandeur)

Cz ści A, B, C i D wypełnia wnioskodawca
/ Sections A, B, C and D should be completed by the applicant /
А, B, C D

/ Les parties A, B, C et D sont à remplir par le demandeur

A. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN /

/
MODELE DE LA SIGNATURE


(podpis wnioskodawcy) / (signature of applicant) / (

) / (signature du demandeur)

26
B. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA /

/ COORDONNEES DE L’ETRANGER

1. Nazwisko / Surname /
/ Nom:











2. Imi (imiona) / Name (Names) /



(
) / Prénom (Prénoms):






3. Imi ojca / Father's name /



o
/ Prénom du père:



4. Imi matki / Mother's name /




/ Prénom de la mère:





5. Data urodzenia / Date of birth /


/
/


/ Date de naissance:
6. Wiek / Age/
7.
Płeć

rok / year /
/ année
miesi c / month /
dzień / day /
/ Âge:
/ Sex /
/

/ mois

/ jour
Sexe:
8. Kraj urodzenia (nazwa państwa) /


Country of birth (name of the country) /



(
c
) /
Pays de naissance (appellation du pays):



9. Miejsce urodzenia / Place of birth /




/ Lieu de naissance:




10. Obywatelstwo / Citizenship /



/ Nationalité:





11. Rysopis / Description /




/ Signalement:



Wzrost / Height /
/ Taille:



cm /

Kolor oczu /


Colour of eyes /

/ Couleur des yeux:
Znaki szczególne / Special marks /




/ Signes particuliers:


C. MIEJSCE POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF
RESIDENCE IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND /

Я



A / LIEU DE SEJOUR SUR LE
TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / Town /


/ Localité:

2. Ulica / Street /
/ Rue:




3. Numer domu / House No /
/ Numéro du bâtiment:

4. Numer mieszkania
/Apartment No/



/ Numéro d’appartement:
5. Kod pocztowy / Postal code / -



/ Code postal:
D.
UZASADNIENIE WNIOSKU / REASONS OF THE APPLICATION /

Я
Я / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

1.Proszę o / I request /
/ Je demande:

(zaznaczyć znakiem ,,X” odpowiedni rubryk ) / (please mark with "X" appropriate box) / (

" "

) / (mettre un “X” dans la case adéquate)
wydanie / to issue
wymian /


/
/

to replace /
/ échange

délivrance
dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej / the travel document envisaged under the Geneva Convention of 28 July 1951/

,


c 28
1951 . / Document de Voyage envisagé dans la Convention de Genève du 28 juillet 1951

27

2. Przyczyny / / Reasons /
/ Raisons:
3. Poprzedni dokument podróży przewidziany w Konwencji Genewskiej / Previous travel document envisaged under the Geneva Convention of 28 July 1951/


,


c 28
1951 ./ Document de Voyage envisagé dans la Convention de Genève du 28
juillet 1951 précédent:
Seria / Series /

Numer /
C p
/ Série : Number /
/ Numéro:
Data wydania / Date of
/


/


issue /

/
rok / year /
/ année
miesi c / month /

dzień/ day /
Délivré le:
/ mois
/ jour
Data upływu ważności /

/ /

Expiry date /



rok / year /

miesi c / month /

dzień/ day /
/ Expire le:
/ année
/ mois
/ jour
Organ wydaj cy /


Issued by /


/ Délivré par :





Zał czniki do wniosku / Attachments to the application /

/ Annexes à la demande:
(zał cza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (

) / (à joindre par le demandeur)

1.

2.

3.

4.

5.






Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku s prawdziwe / I declare that all data contained in the application is truthful /
,


,

,

. / Je déclare que toutes les données contenues dans la demande correspondent à la vérité.


Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant /

Data, imi , nazwisko i podpis osoby przyjmuj cej wniosek/ Date,

/ Date et signature du demandeur:
name, surname and signature of the person collecting the document /
,


,

/ Date, prénom, nom et signature de la
personne qui reçoit la demande:
/ /


/ /

rok / year /
/
miesi c / month / dzień/ day /

rok / year /
/
miesi c / month /
dzień/
année
/ mois
/ jour
année
/ mois
day /

/
jour



................................................................................
(imi i nazwisko/name and surname/


/ prénom et nom)
(podpis / signature /
/ signature)


(podpis / signature /
/ signature)





28
Cz ść E wypełnia organ rozpatruj cy wniosek / Section E should be completed by the authority reviewing the applicationt /
E

,


/ La partie F est à remplir par l’autorité qui reçoit la demande



E. ADNOTACJE URZ DOWE / OFFICIAL NOTES /

Я / ANNOTATIONS DE
L’OFFICE













Numer systemowy osoby / System










number of the person /












/ Numéro de la personne dans le
système:

Numer systemowy wniosku / System










number of the application /












/ Numéro de la demande
dans le système: :


Wydano dokument podróży przewidziany w Konwencji Genewskiej / Issued travel document envisaged under the Geneva Convention of
28 July 1951/



,


c 28
1951 . / Document de Voyage
envisagé dans la Convention de Genève du 28 juillet 1951 délivré:

Seria / Series /


Numer / Number /
/ Série:
/ Numéro:
...............................................................................................................
Data i podpis osoby odbieraj cej dokument / Date and signature of the
person receiving the document /


,


/ Date et signature de la personne qui reçoit le document




UZASADNIENIE

29

Projekt rozporządzenia stanowi wykonanie upoważnienia dla ministra właściwego do
spraw wewnętrznych do wydania rozporządzenia określającego wzór dokumentu podróży
przewidzianego w Konwencji Genewskiej, wzór formularza wniosku o wymianę lub wydanie
nowego dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej oraz sposób
pobierania danych i zamieszczania ich w dokumentach podróży przewidzianych w Konwencji
Genewskiej, zawartego w art. 89o ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o udzielaniu
cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2006 r. Nr 234,
poz. 1695, z późn. zm.), w brzmieniu nadanym ustawą z dnia … o zmianie ustawy o
udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o zmianie
ustawy o cudzoziemcach (Dz. U. Nr …, poz. …).
Obecnie wzór dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej oraz
wzór formularza wniosku o przedłużenie ważności lub wymianę tego dokumentu określa
rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 grudnia 2008 r. w
sprawie dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej (Dz. U. Nr 226, poz.
1504 oraz z 2009 r. Nr 41, poz. 333). Jednakże ze względu na zmianę zakresu upoważnienia
zawartego w art. 89o powstała konieczność wydania nowego rozporządzenia.
Art. 2 projektu rozporządzenia reguluje kwestie dotyczące sposobu pobierania
odcisków linii papilarnych od cudzoziemca oraz sposobu fotografowania cudzoziemca.
Odnośnie odcisków linii papilarnych wskazano, z których palców należy pobierać
odciski, z uwzględnieniem sytuacji, gdy występują zranienia palców lub brak jest jednej z
dłoni. W przypadku fotografii cudzoziemca, projektodawca określił wymogi, jakie muszą
spełniać wykonane fotografie.
Art. 3 projektu rozporządzenia określa sposób, w jaki są utrwalane i przekazywane do
spersonalizowania dane mające być zamieszczone w dokumencie podróży przewidzianym w
Konwencji Genewskiej.
Wzory: dokumentu podróży przewidzianego w Konwencji Genewskiej oraz
formularza wniosku o wymianę lub wydanie nowego dokumentu podróży przewidzianego w
Konwencji Genewskiej, stanowiące załączniki do projektu rozporządzenia, pozostają bez
zmian w stosunku do obecnie obowiązujących.
Projektowane w rozporządzeniu regulacje wynikają z konieczności wprowadzenia
drugiej, obok wizerunku twarzy, cechy danych biometrycznych w postaci odcisków linii
papilarnych do paszportów i
dokumentów podróży wydawanych przez Państwa
Członkowskie zgodnie z Rozporządzeniem Rady (WE) Nr 2252/2004 2004 z dnia 13 grudnia
2004 r. w sprawie norm dotyczących zabezpieczeń i danych biometrycznych w paszportach i
dokumentach podróży wydawanych przez Państwa Członkowskich w związku z wydaną na
podstawie ww. rozporządzenia niepublikowaną decyzją Komisji Wspólnot Europejskich z
dnia 28 czerwca 2006 r. ustanawiającą specyfikacje techniczne dla norm dotyczących
zabezpieczeń i danych biometrycznych w paszportach i dokumentach podróży wydawanych
przez Państwa Członkowskie.
Przewidziany w projekcie termin wejścia w życie rozporządzenia to …………
Projekt rozporządzenia jest zgodny z prawem Unii Europejskiej.
Projekt rozporządzenia nie zawiera przepisów technicznych, a zatem nie podlega
obowiązkowi notyfikacji, zgodnie z trybem przewidzianym w przepisach rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie sposobu funkcjonowania krajowego
systemu notyfikacji norm i aktów prawnych (Dz. U. Nr 239, poz. 2039 oraz z 2004 r. Nr 65,
poz. 597).

30