Rządowy projekt ustawy o szczególnych rozwiązaniach dla pracowników i przedsiębiorców na rzecz ochrony miejsc pracy, związanych z łagodzeniem skutków spowolnienia gospodarczego lub kryzysu ekonomicznego

6. Wpływ regulacji na sytuację i rozwój regionalny
Projektowana regulacja nie wpłynie na sytuację i rozwój regionalny.
7. Zgodność projektu z prawem Unii Europejskiej
Projekt rozporządzenia nie narusza przepisów obowiązujących w Unii Europejskiej.




























7

18-05-aa
8

Załączniki
do rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia ... (poz. ...)
Załącznik nr 1
WZÓR
......................................
(miejscowość i data)
.............................................
(pieczęć przedsiębiorcy
z nazwą i adresem)

Marszałek Województwa
……………………………..
(nazwa województwa)
Wniosek
o przyznanie świadczeń na rzecz ochrony miejsc pracy

Na podstawie art. 3 oraz art. 8 ustawy z dnia ………………. 2013 r. o szczególnych
rozwiązaniach dla pracowników i przedsiębiorców na rzecz ochrony miejsc pracy, związanych
z łagodzeniem skutków spowolnienia gospodarczego lub kryzysu ekonomicznego (Dz. U.
………., poz………), zwanej dalej „ustawą”,

I. Wnoszę o przyznanie ze środków Funduszu Gwarantowanych wiadczeń Pracowniczych,
zwanego dalej „Funduszem”, świadczeń, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1
ustawy, z tytułu:


1. Przestoju ekonomicznego, w kwocie ...................................................................................,
2. Obniżenia wymiaru czasu pracy, w kwocie ..........................................................................,
3. Składek na ubezpieczenia społeczne pracowników należnych od pracodawcy od przyznanych
świadczeń, w kwocie ......................................................................................;
dla ................................. pracowników w okresie od ............................... do
........................................

II. Jednocześnie oświadczam, że:
1) jestem przedsiębiorcą w rozumieniu art. 4 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie
działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447, z późn. zm.),
2) wystąpił spadek obrotów gospodarczych, rozumianych jako sprzedaż towarów i usług
o ...........%, obliczony jako stosunek łącznych obrotów w ciągu 6 kolejnych miesięcy
w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku o przyznanie świadczeń na
rzecz ochrony miejsc pracy (od ………… do ….……..), do łącznych obrotów
z
analogicznych 6 miesięcy w okresie 12 miesięcy przed okresem 12 miesięcy
poprzedzających dzień złożenia wniosku1),
3) nie zachodzą przesłanki do ogłoszenia upadłości, o których mowa w art. 11, art. 12 ust. 2 lub
art. 13 ust. 3 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U.
z 2012 r. poz. 1112 i 1529 oraz z 2013 r. poz. 355),
4) wnioskowana pomoc nie zostanie przeznaczona na świadczenia, o których mowa w art. 5 ust.
1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy, dla pracowników zatrudnionych na podstawie umów, o których
mowa w art. 3 ust. 2,
5) zalegam/nie zalegam ze zobowiązaniami publicznoprawnymi wobec Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych i urzędu skarbowego 2),
6) na dzień wystąpienia o pomoc zatrudniam ............................ pracowników.


..............................................................................
(podpis, imienna pieczątka przedsiębiorcy
lub osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)
III. Wykaz dokumentów, oświadczeń i informacji dołączanych do wniosku 3):


kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON i kopia decyzji o nadaniu NIP

oświadczenie przedsiębiorcy o numerze rachunku bankowego albo numer rachunku prowadzonego w

spółdzielczej kasie oszczędnościowo – kredytowej, właściwego dla prowadzonej działalności

gospodarczej
oświadczenie przedsiębiorcy o rodzaju i wysokości otrzymanej pomocy publicznej w okresie ostatnich

trzech lat kalendarzowych oraz informacje, o których mowa w art. 37 ust. 1 pkt 2 lub art. 37 ust. 2 pkt 3
ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z
2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), na formularzach, o których mowa w rozporządzeniach wydanych na
podstawie art. 37 ust. 2a tej ustawy
kopia porozumienia zawartego z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych lub kopia decyzji urzędu

skarbowego w sprawie spłaty zadłużenia i terminowego opłacania rat lub o korzystaniu z odroczenia

terminu płatności2)
oświadczenie o obowiązującej u przedsiębiorcy stopie procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe

oświadczenie, że pracownicy objęci wykazem pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z

Funduszu nie osiągnęli w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, kwoty ograniczenia
rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej 30-krotność
prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej na dany rok
kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń
społecznych (Dz. U. z 2007 r. Nr 11, poz. 74, z późn. zm.), a jeżeli taką podstawę wymiaru osiągnęli w
tym roku - oświadczenie, że naliczone składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wykazane w
wykazie pracowników uprawnionych do świadczeń wypłacanych z Funduszu obliczone zostały tylko od
tej części podstawy wymiaru składek, która nie spowodowała przekroczenia kwoty ograniczenia rocznej
podstawy wymiaru składek
w przypadku, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy, plan spłaty zadłużenia z tytułu składek,

zgodny ze złożonym wnioskiem o rozłożenie na raty należności z tytułu składek lub odroczenie terminu
płatności składek oraz kopię tego wniosku (złożonego w ZUS)
kopia układu zbiorowego pracy, porozumienia lub obwieszczenia, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy

na podstawie którego wprowadzony został obniżony wymiar czasu lub przestój ekonomiczny2)


2


Równocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553,
z późn. zm.) za podanie nieprawdziwych informacji.


.............................................................................
(podpis, imienna pieczątka przedsiębiorcy
lub osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu przedsiębiorcy)

1) Podać okres obejmujący sześć kolejnych miesięcy w okresie dwunastu miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia o pomoc.
2) Niepotrzebne
skreślić.
3) Wstawić znak „x” w przypadku dołączenia dokumentu do wniosku.
3