Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 17–










































* Wypełnić
w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, i wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego
jest możliwe ustalenie danych osobowych.
III. DANE LEKARZA LUB FELCZERA ZLECAJACEGO BADANIA MIKROBIOLOGICZNE**:
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Numer prawa wykonywania zawodu

































4. Nazwa komórki organizacyjnej podmiotu wykonuj cego działalność lecznicz , w którym wystawiono zlecenie na badanie
mikrobiologiczne**:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Numer telefonu


















6. Kod pocztowy 7. Miejscowość


-











































8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu











































** Wypełnić
w przypadku, gdy na zleceniu badania laboratoryjnego nie został podany adres osoby badanej

IV. INNE INFORMACJE

1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr)

/
/



2. Badana próbka pochodziła:


od chorego hospitalizowanego

od chorego leczonego ambulatoryjnie


Adres szpitala: …………………………………………………………………

3. Powód wykonania badania


diagnostyka kliniczna

badanie pracownicze
ciąża
przyjęcie do szpitala











inne badanie przesiewowe
inny powód, jaki ............................................................................................................................

4. Nazwa i adres podmiotu, do którego wysłano materiał kliniczny lub wyizolowany biologiczny czynnik chorobotwórczy (próbki)
w celu przeprowadzenia dalszych badań:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


5. Oczekiwany kierunek i zakres dalszego badania: …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Numer identyfikacyjny materiału klinicznego lub wyizolowanego biologicznego czynnika chorobotwórczego (próbki) wysłanego
w celu przeprowadzenia dalszych badań:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– 18–
V. UWAGI (w tym dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia interpretacji uzyskanego dodatniego wyniku badania w kierunku
biologicznych czynników chorobotwórczych):



VI. DANŹ OSOBY ZGŁASZAJ CEJ



1. Pieczątka imienna .....................................…… 2. Telefon kontaktowy: ..................................…… 3. Podpis .................................................
– 19–
Załącznik nr 4
WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W
KIERUNKU LUDZKIEGO WIRUSA NIEDOBORU ODPORNOŚCI (HIV)
Pieczęć laboratorium
Adresaci:
Państwowy Powiatowy Inspektor
ZLB-3
Sanitarny
Zgłoszenie dodatniego wyniku
w .........................................................
badania w kierunku ludzkiego

wirusa niedoboru odporności
lub nazwa innego podmiotu2)
(HIV)1)
……………………………………………..

……………………………………………..
Resortowy kod identyfikacyjny laboratorium3)
Objaśnienia:

1)
Część I. Numer księgi rejestrowej
Zgłoszenia dodatniego wyniku badania w kierunku ludzkiego wirusa niedoboru

odporności (HIV) należy dokonać w ciągu 24 godzin od momentu uzyskania tego













wyniku, zgodnie z art. 29 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu

Część II. TŹRYT siedziby
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. ….).

2) Należy wpisać właściwy podmiot, o którym mowa w § 4 rozporządzenia Ministra







Zdrowia z dnia ………2015 r. w sprawie szczegółowych zasad zgłaszania dodatnich

Część III. Podmiot tworz cy
wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi (Dz. U.

poz. …).


3) Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja

Część VIII. Specjalność komórki organizacyjnej 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego




sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

4) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wypełnić wyłącznie pola
oznaczone gwiazdką.
5) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta należy wpisać INICJAŁY imienia
i nazwiska lub HASŁO.
6) Wypełnić w przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, i wpisać serię
i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie
którego jest możliwe ustalenie danych osobowych.
7) W przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta zamiast miejscowości należy
wpisać nazwę powiatu właściwego ze względu na miejsce zamieszkania.
* Należy wypełnić w przypadku zastrzeżenia danych przez pacjenta, zgodnie z pkt
4,5 i 7.
I. WYNIK BADANIA

1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr)

/
/



2. Numer badania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Metoda diagnostyczna:


western-blot

badanie wirusologiczne

badanie molekularne





inna (wpisać jaka) ……………… …
………………………………………..



.....................................................................................................


4. Typ wirusa:
....................................................................................................................




HIV-1

HIV-2

nie określono


5. Podmiot leczniczy, który skierował na badanie:

Nazwa i adres podmiotu leczniczego: ………………………………………………………………. tel. ………………………….

Imię i nazwisko lekarza: ………………………………………………………………………………. tel. ………………………….

– 20–
II. DANŹ OSOBY, U KTÓRŹJ STWIERDZONO DODATNI WYNIK BADANIA W KIERUNKU LUDZKIEGO WIRUSA NIEDOBORU
ODPORNO CI (HIV)4)*
1. Nazwisko5) *






























2. Imię5)* 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL























/
/















5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu6) 6. Płeć (M, K)* 7. Wiek*




























Adres miejsca zamieszkania:
8. Kod pocztowy 9. Miejscowość7)*


-




























10. Ulica 11. Nr domu 12. Nr lokalu











































III. DANE LEKARZA LUB FELCZERA ZLECAJACEGO BADANIA MIKROBIOLOGICZNE**:
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Numer prawa wykonywania zawodu

































4. Nazwa komórki organizacyjnej podmiotu wykonuj cego działalność lecznicz , w którym wystawiono zlecenie na badanie
mikrobiologiczne**:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Numer telefonu










6. Kod pocztowy 7. Miejscowość


-





























8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu











































IV. INNE INFORMACJE

1. Data rozpoznania (dd/mm/rrrr)

/
/



2. Badana próbka pochodziła:

od chorego hospitalizowanego

od chorego leczonego ambulatoryjnie


Adres szpitala: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

3. Powód wykonania badania:


diagnostyka kliniczna

ciąża
badanie przesiewowe











badanie z inicjatywy osoby badanej (bez skierowania lekarskiego) w punkcie konsultacyjno-diagnostycznym



.............................................................................................................................
inny powód, jaki ………………………………………………………………
................................

V.
DANŹ OSOBY ZGŁASZAJ CEJ

....................................................................................................................

– 21–


1. Pieczątka imienna ..................................................... 2. Telefon kontaktowy ............................................ 3. Podpis ........................................