Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o Krajowym Rejestrze Karnym

– 7 –

Załączniki
do rozporządzenia
Ministra Edukacji Narodowej
z dnia ... (poz. ...)

Załącznik nr 1
WZÓR
NR ZżŁOSZźNIA:
…………………………………
data umieszczenia zgłoszenia w bazie
wypoczynku:
…………………………………
(wypełnia Kuratorium Oświaty)

Żormularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży
A. Źane ogólne
1. Organizator wypoczynku1)

szkoła lub placówka


przedsiębiorca
wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o
którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach
turystycznych

osoba fizyczna


osoba prawna
organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym, niepodlegająca

jednostka organizacyjna
obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników
nieposiadająca osobowości turystycznych, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
prawnej
1997 r. o usługach turystycznych

osoba fizyczna


osoba prawna
organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, niepodlegająca obowiązkowi

jednostka organizacyjna
wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o
nieposiadająca osobowości którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach
prawnej
turystycznych

(należy wypełnić)
nazwa/ imię i nazwiskoŚ



adres siedziby/ zamieszkania (województwo,

powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy)Ś
adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres

zamieszkania
telefon:



faks:



e-mail:



Numer indentyfikacyjny REGON (jeśli posiada)


Numer KRS (jeśli posiada)


NIP

Nr zaświadczenia o wpisie do rejestru

organizatorów turystyki i pośredników

turystycznych (jeśli posiada)

– 8 –

2. Forma wypoczynku1)


kolonie


zimowisko


obóz


biwak


inna forma wypoczynku ………………………………………


(proszę podać rodzaj)

3. Infrastruktura miejsca wypoczynku1)
 wypoczynek w obiekcie hotelowym lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym
mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i
innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie – Źz. U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169, z pó n. zm.)฀
 wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku ฀
 wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej ฀
 wypoczynek o charakterze wędrownym
฀
4. Czas trwania wypoczynku

od dnia:

do dnia:

(dd/mm/rrrr)

(dd/mm/rrr)




5. Informacja o uczestnikach wypoczynku
planowana liczba uczestników

wypoczynku:


przedział wiekowy uczestników wypoczynku (z

podziałem na grupy wiekowe)Ś


dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku

(np. dzieci i młodzież ze specjalnymi potrzebami

edukacyjnymi):

6. Kierownik wypoczynku
imię i nazwisko kierownika wypoczynkuŚ




kwalifikacje, dokumenty poświadczające

kwalifikacje:


numer telefonu kontaktowego do kierownika w

trakcie wypoczynku:


Rodzaj dokumentu potwierdzającego niekaralność
Oświadczenie
Zaświadczenie
kierownika wypoczynku
o niekaralności
o niekaralności
(wypełnić właściwe)

z dnia …………………. z dnia …………….…


– 9 –

7. Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje kadry wypoczynku (np. wychowawcy wypoczynku, ratownik, opieka medyczna) oraz rodzaj dokumentu
potwierdzającego niekaralność wychowawcy wypoczynku.
Lp.
Funkcja
Imię i nazwisko
Kwalifikacje, dokumenty poświadczające
Oświadczenie
Zaświadczenie



kwalifikacje
o niekaralności
o niekaralności





z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….







z dnia ………………. z dnia ……………….









– 10 –

8. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju zajęć, które będą podjęte przy realizacji
wypoczynku)








B. Źane dotyczące rodzaju zakwaterowania i miejsca wypoczynku
Uwagi:
1. W przypadku obiektu hotelowego lub innego obiektu, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa
w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych
obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie – Dz. U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169, z późn. zm.) np.: hotel,
pensjonat, schronisko całoroczne – należy wypełnić w formularzu część B1.
2. W przypadku obiektu używanego okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny) – należy
wypełnić w formularzu część B1 i B2.
3. W przypadku wypoczynku organizowanego w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod
namiotami, biwak) – należy wypełnić w formularzu część B1 i B3.
4. W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym – należy wypełnić w formularzu część B4.

B1.

1. nazwa obiektu:



2. adres/lokalizacja obiektuŚ województwo, powiat,

gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy (lub inne

określenie lokalizacji – dot. obozów pod namiotami,
biwaków):

3. właściciel, zarządca lub użytkownik obiektu/terenu –
imię i nazwisko (nazwa), adres, telefon, faks, e-mail:


4. umowa (ew. umowa przedwstępna) zawarta z
TAK/NIE2)
właścicielem/zarządcą/użytkownikiem obiektu/terenu w
sprawie przeznaczenia obiektu/terenu na wypoczynek w
zgłoszonym terminieŚ

5. Informacja o zapewnieniu dostępu do opieki medycznej
znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz TAK/NIE2)
zakresu świadczeń opieki zdrowotnej właściwego
świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki
zdrowotnej na zasadach określonych w ustawie z dnia 27
sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej
finansowanych ze środków publicznych (Źz. U. Nr 164,
poz. 1027, z pó n. zm.)
umowa z lekarzem, pielęgniarką lub ratownikiem
TAK/NIE2)
medycznym
umowa z gabinetem podstawowej opieki zdrowotnej
TAK/NIE2)
wydzielony gabinet lekarski
TAK/NIE2)
wydzielony gabinet pielęgniarski
TAK/NIE2)
wydzielona izolatka
TAK/NIE2)
6. informacje o kontroli obiektu/terenu przeprowadzonej TAK/NIE2)
przez komendanta powiatowego (miejskiego)
Numer: ........
– 11 –

Państwowej Straży PożarnejŚ ostatnia opiniaŚ
Data wydania opinii/:

............................
(dd/mm/rrr)
w zakresie bezpieczeństwa
przeciwpożarowego, wydana właścicielowi,
zarządcy lub użytkownikowi obiektu/terenu
przez komendanta powiatowego
(miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej
w .....................


B2.

1. typ obiektu:




2. wskazanie ródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludziŚ


wodociąg lokalny
TAK/NIE2)


studnia
TAK/NIE2)


woda konfekcjonowana
TAK/NIE2)


inne ródło (jakie?)
TAK/NIE2)

.......................

3. informacja o sposobie żywienia uczestników wypoczynku:

czy żywienie będzie odbywać się w miejscu
TAK/NIE2)
wypoczynku


czy posiłki będą przygotowywane na miejscu
TAK/NIE2)

czy posiłki będą dowożone do miejsca
TAK/NIE2)
wypoczynku

czy będą wydzielone miejsca do wydawania
TAK/NIE2)
posiłków

4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejscŚ



na przepierki/suszenie mokrej odzieży
TAK/NIE2)

na sprzęt porządkowy i środki czystości
TAK/NIE2)

przechowywanie brudnej i czystej bielizny
TAK/NIE2)
pościelowej

5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych:

zaopatrzone w bieżącą zimną wodę
TAK/NIE2)