Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

..........................................................
15. Posiadany stopień naukowy: ................. nadany przez
.............. w dniu ........... tytuł pracy doktorskiej,
habilitacyjnej ...........................................
..........................................................
16. Przynależność do medycznych towarzystw naukowych (nazwa
towarzystwa naukowego, od kiedy - rok)
..........................................................
..........................................................
..........................................................
17. Liczba publikacji (wykaz publikacji w załączeniu) ........
18. Wnioskuję o odbywanie specjalizacji:
1) na podstawie umowy o pracę, zawartej z jednostką
organizacyjną prowadzącą specjalizację, na czas
określony w celu doskonalenia zawodowego obejmującego
realizację programu specjalizacji (rezydentura),*
2) w ramach umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony /
określony okresem trwania specjalizacji* z jednostką
organizacyjną prowadzącą specjalizację,*
3) w ramach płatnego urlopu szkoleniowego udzielonego
przez pracodawcę na czas trwania specjalizacji,*
4) w ramach poszerzenia o program specjalizacji zajęć
programowych dziennych studiów doktoranckich
prowadzonych przez uprawniony podmiot, w którego skład
wchodzi komórka organizacyjna prowadząca
specjalizację*, oraz urlopu szkoleniowego / urlopu
bezpłatnego* udzielonego przez pracodawcę,*
5) w ramach umowy o pracę na czas nieokreślony z jednostką
organizacyjną nieuprawnioną do prowadzenia
specjalizacji i w ramach płatnych urlopów szkoleniowych
udzielanych przez pracodawcę na czas niezbędny do
zrealizowania części programu specjalizacji w jednostce
organizacyjnej prowadzącej specjalizację lub
prowadzącej staż kierunkowy,*
6) w ramach umowy cywilnoprawnej.*
*Niepotrzebne skreślić.
.................... .....................
(data) (podpis i pieczątka
wnioskującego)
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
Ad 1) Zobowiązuję się do rozpoczęcia, odbywania i ukończenia
specjalizacji w dziedzinie .......................
w ramach rezydentury, zgodnie z obowiązującymi

60
przepisami.
.................... .....................
(data) (podpis i pieczątka
wnioskującego)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA ZATRUDNIAJ CA LEKARZA
Ad 2) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie
........................................................
przez Pana/Panią .............................. w ramach
umowy o pracę na czas nieokreślony / określony okresem
trwania specjalizacji zawartej z Panem/Panią przez .....
........................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)
.................... .......................
(data) (podpis i pieczątka
kierownika jednostki
organizacyjnej)
Ad 3) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie
........................................................
przez Pana/Panią .............................. w ramach
płatnego urlopu szkoleniowego udzielonego na okres
trwania specjalizacji ..................................
........................................................
(nazwa podmiotu zatrudniającego lekarza)
.................... .......................
(data) (podpis i pieczątka
kierownika)
WYPEŁNIA PODMIOT PROWADZ CY STUDIA DOKTORANCKIE LUB JEDNOSTKA
ORGANIZACYJNA ZATRUDNIAJ CA LEKARZA
Ad 4) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie
........................................................
przez Pana/Panią .............................. w ramach
poszerzenia o program specjalizacji zajęć programowych
dziennych studiów doktoranckich, właściwych dla
wnioskowanej specjalizacji, odbywanych przez ww. w
okresie od .............. do ............. w ...........
........................................................
(nazwa podmiotu prowadzącego studium doktoranckie)
.................... .......................
(data) (podpis i pieczątka

61
kierownika studium
doktoranckiego)
--------------------------------------------------------------
Wyrażam zgodę na udzielenie urlopu szkoleniowego/bezpłatnego
Panu/Pani ................................ w celu odbywania
specjalizacji w dziedzinie .......................... w ramach
odbywanych studiów doktoranckich .............................
..............................................................
(nazwa podmiotu zatrudniającego lekarza)
.................... .......................
(data) (podpis i pieczątka
kierownika)
Ad 5) Wyrażam zgodę na odbywanie specjalizacji w dziedzinie
........................................................
przez Pana/Panią ........................ w ramach umowy
o pracę zawartej na czas nieokreślony z ww. przez ......
........................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej zatrudniającej lekarza)
oraz płatnych urlopów szkoleniowych udzielanych ww.
zgodnie z programem specjalizacji, na wniosek kierownika
specjalizacji ..........................................
.................... .......................
(data) (podpis i pieczątka
kierownika jednostki
organizacyjnej)
WYPEŁNIA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA PROWADZ CA SPECJALIZACJ
..................... ..........................
(nazwa jednostki) (nazwa komórki
prowadzącej specjalizację)
Wstępnie akceptuję odbywanie specjalizacji w ramach wolnych
miejsc szkoleniowych przez Pana/Panią
..............................................................
........................ ......................
(podpis i pieczątka (podpis i pieczątka
kierownika komórki kierownika jednostki
organizacyjnej) organizacyjnej)
WYPEŁNIA WOJEWÓDZKIE CENTRUM ZDROWIA PUBLICZNEGO
ADNOTACJE DOTYCZ CE POST POWANIA KWALIFIKACYJNEGO

62
W wyniku postępowania kwalifikacyjnego przeprowadzonego w
okresie ................. Pan/Pani ...........................
uzyskał(a) ............ liczbę punktów ...... stanowiącą ....%
ogólnej możliwej do uzyskania liczby punktów i został(a) / nie
został(a) zakwalifikowany(a) do odbywania specjalizacji w
dziedzinie ...................................................
w trybie .....................................................
.................... .......................
(data) (podpis i pieczątka
kierownika)
______________________________________________________________
ADNOTACJE DOTYCZ CE ODBYWANIA SPECJALIZACJI
Nr wpisu do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywających
specjalizację na obszarze województwa ........................
Pan/Pani ........................ został(a) skierowany(a) do
odbywania specjalizacji w ramach wolnych miejsc szkoleniowych
do ...........................................................
..............................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację)
w dniu .......................................................
.......................
(podpis i pieczątka
kierownika)
Pan/Pani ........................ odbył(a) specjalizację w
okresie od ...................... do .........................
w ............................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej i komórki organizacyjnej
prowadzącej specjalizację)
pod kierunkiem ...............................................
(imię i nazwisko, specjalizacja i stanowisko
kierownika specjalizacji)
Okres przedłużenia specjalizacji od ............ do ..........
______________________________________________________________
POTWIERDZENIE ZAKO CZENIA SPECJALIZACJI w dniu ...............
Egzamin państwowy złożony w dniu .............................
.......................
(podpis i pieczątka
kierownika)

63
______________________________________________________________
ADNOTACJE O SKRE LENIU Z REJESTRU LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW
ODBYWAJ CYCH SPECJALIZACJ NA OBSZARZE WOJEWÓDZTWA
Pan/Pani ........................ wpisany(a) do rejestru pod
numerem ......... został(a) skreślony(a) z rejestru lekarzy i
lekarzy dentystów odbywających specjalizację na obszarze
województwa ..................... w dniu .....................
..............................................................
(przyczyna skreślenia)
.......................
(podpis i pieczątka
kierownika)

64