Rządowy projekt ustawy - Prawo o aktach stanu cywilnego

Załącznik Nr 29
Rzeczpospolita
Data wydania zaświadczenia:
USC/Z/1
Polska
Miejsce wydania zaświadczenia:

Pieczęć podłużna urzędu stanu cywilnego
lub urzędu konsularnego
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu
cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby
CZĘŚĆ I. Dane osoby, której dotyczy zaświadczenie
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
CZĘŚĆ II. Informacja o aktach stanu cywilnego osoby wymienionej
w części I sporządzonych w rejestrze stanu cywilnego
1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna
Dla osoby, o której mowa w części I, w rejestrze stanu cywilnego został
sporządzony akt stanu cywilnego:

urodzenia
małżeństwa
zgonu
Podstawa prawna: ustawa z dnia Prawo o aktach stanu cywilnego.
2. Informacje o akcie urodzenia, jeśli został zaznaczony w punkcie 1 części II
Oznaczenie aktu
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
strona 1/5
danych dotyczących wskazanej osoby
3. Informacje o akcie małżeństwa, jeśli został zaznaczony w punkcie 1 części II
Oznaczenie aktu
Data zawarcia
małżeństwa
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Mężczyzna
Kobieta
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
4. Informacje o akcie zgonu, jeśli został zaznaczony w punkcie 1 części II
Oznaczenie aktu
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Data zgonu
Miejsce zgonu
CZĘŚĆ III. Informacja o niesporządzeniu aktów stanu cywilnego wskazanej
osoby w rejestrze stanu cywilnego
1. Treść zaświadczenia i podstawa prawna
Dla osoby, o której mowa w części I, w rejestrze stanu cywilnego nie został
sporządzony akt stanu cywilnego:

urodzenia
małżeństwa
zgonu
Podstawa prawna: ustawa z dnia Prawo o aktach stanu cywilnego.
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
strona 2/5
danych dotyczących wskazanej osoby
2. Informacje o akcie urodzenia, jeśli został zaznaczony w punkcie 1 części III
Oznaczenie aktu
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
3. Informacje o akcie małżeństwa, jeśli został zaznaczony w punkcie 1 części III
Oznaczenie aktu
Data zawarcia
małżeństwa
Miejsce zawarcia
małżeństwa
Mężczyzna
Kobieta
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
4. Informacje o akcie zgonu, jeśli został zaznaczony w punkcie 1 części III
Oznaczenie aktu
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Data zgonu
Miejsce zgonu
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
strona 3/5
danych dotyczących wskazanej osoby
CZĘŚĆ IV. Informacja o zamieszczonych lub niezamieszocznych w rejestrze
stanu cywilnego danych dotyczących osoby wskazanej w części I
1. Akt urodzenia
Dane zamieszczone
w akcie
Dane nie zamieszczone
w akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane nie zamieszczone
przy akcie
2. Akt małżeństwa
Dane zamieszczone
w akcie
Dane nie zamieszczone
w akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane nie zamieszczone
przy akcie
3. Akt zgonu
Dane zamieszczone
w akcie
Dane nie zamieszczone
w akcie
Dane zamieszczone
przy akcie
Dane nie zamieszczone
przy akcie
4. Inne dane w rejestrze stanu cywilnego
Dane zamieszczone
w rejestrze
Dane nie zamieszczone
w rejestrze
CZĘŚĆ V. Imię i nazwisko wnioskodawcy
Imię (imiona)
Nazwisko
CZĘŚĆ VI. Informacje o zaświadczeniu
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
strona 4/5
danych dotyczących wskazanej osoby
CZĘŚĆ VI. Informacje o zaświadczeniu
1. Podstawa prawna
Podstawa prawna: art. 49 ust. 3 ustawy — Prawo o aktach stanu cywilnego.
2. Termin ważności zaświadczenia
4. Pieczęcie i podpisy
Zaświadczenie jest ważne do dnia
Imię, nazwisko, podpis i pieczęć kierownika urzędu stanu
cywilnego lub osoby, którą kierownik lub wójt lub
3. Adnotacja o opłacie skarbowej
burmistrz lub prezydent miasta upoważnił.
Pieczęć urzędowa
Zaświadczenie o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego
strona 5/5
danych dotyczących wskazanej osoby