Rządowy projekt ustawy - Prawo o aktach stanu cywilnego

Załącznik Nr 20
Rzeczpospolita
Oznaczenie organu
USC/P/2
Polska
Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie
do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa
1. Oznaczenie organu, który przyjął oświadczenie
Organ
2. Data i miejsce złożenia oświadczenia
Data
Miejsce
3. Dane rozwiedzionego małżonka
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Numer PESEL
4. Oświadczenie rozwiedzionego małżonka
Osoba, która złożyła oświadczenie, oświadczyła, że powraca do noszonego przed
zawarciem małżeństwa nawiska .
Podstawa prawna: art. 59 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego.
5. Akt małżeństwa
Oznaczenie aktu
małżeństwa
Miejsce sporządzenia
aktu małżeństwa
Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska
strona 1/2
noszonego przed zawarciem małżeństwa
6. Informacje o rozwodzie
Wyżej wymieniona osoba oświadczyła, że małżeństwo zostało rozwiązane przez
rozwód.
Oznaczenie sądu
Sygnatura akt
Data uprawomocnienia
orzeczenia
7. Informacja o udziale biegłego, jeśli brał udział w czynności
Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
Imię
Nazwisko
8. Informacja o udziale tłumacza, jeśli brał udział w czynności
Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
Imię
Nazwisko
9. Imię i nazwisko kierownika urzędu stanu cywilnego lub konsula RP, przed którym złożono oświadczenie
Imię
Nazwisko
10. Adnotacja o opłacie skarbowej

11. Podpisy i pieczęcie
Po odczytaniu protokół podpisali:
Własnoręczny czytelny podpis
rozwiedzionego małżonka
Własnoręczny czytelny podpis biegłego,
jeśli brał udział w czynności
Własnoręczny czytelny podpis tłumacza,
jeśli brał udział w czynności
Własnoręczny czytelny podpis kierownika urzędu
stanu cywilnego lub konsula RP i pieczęć z imieniem,
nazwiskiem i stanowiskiem służbowym
Pieczęć urzędowa

Protokół przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska
strona 2/2
noszonego przed zawarciem małżeństwa
Załącznik Nr 21
Rzeczpospolita
Oznaczenie organu
USC/P/8
Polska
Protokół zgłoszenia zgonu
1. Imię i nazwisko kierownika, ktory przyjął zgłoszenie zgonu
Imię
Nazwisko
2. Czas i miejsce zgonu / znalezienia zwłok
Data zgonu
Godzina zgonu
Miejsce zgonu
Data znalezienia zwok
Godzina znalezieniazwok
Miejsce znalezienia zwok
3. Dane zgłaszającego zgon
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwa podmiotu
4. Dane osoby zmarłej
Osoba zmarła
Imię pierwsze
Imię drugie
Imiona kolejne
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Stan cywilny
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Obywatelstwo
Numer PESEL
Protokół zgłoszenia zgonu
strona 1/3
Rodzice osoby zmarłej
Ojciec
Matka
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Dane rodziców uzupełniane w przypadku zgonu dziecka poniżej roku życia
Rok zawarcia
związku małżeńskiego
Data urodzenia matki
Małżonek osoby zmarłej, jeśli w chwili śmierci osoba pozostawała w związku
małżeńskim
Imię (imiona)
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Numer PESEL
5. Informacja o udziale biegłego, jeśli brał udział w czynności
Biegły złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
Imię
Nazwisko
6. Informacja o udziale tłumacza, jeśli brał udział w czynności
Tłumacz złożył oświadczenie o sumiennym i bezstronnym wykonaniu zadania.
Imię
Nazwisko
Protokół zgłoszenia zgonu
strona 2/3
7. Podpisy i pieczęcie
Po odczytaniu protokół podpisali:
Własnoręczny czytelny podpis
zgłaszającego zgon
Własnoręczny czytelny podpis biegłego,
jeśli brał udział w czynności
Własnoręczny czytelny podpis tłumacza,
jeśli brał udział w czynności
Własnoręczny czytelny podpis kierownika urzędu
stanu cywilnego i pieczęć z podaniem imienia,
nazwiska i stanowiska służbowego
Pieczęć urzędowa

Protokół zgłoszenia zgonu
strona 3/3