Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz ustawy o Krajowym Rejestrze Karnym

– 17 –


6. Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje kadry wypoczynku (np. wychowawcy wypoczynku, ratownik, opieka medyczna) oraz rodzaj dokumentu
potwierdzającego niekaralność wychowawcy wypoczynku
Lp.
Funkcja
Imię i nazwisko
Kwalifikacje, dokumenty poświadczające
Oświadczenie
Zaświadczenie



kwalifikacje
o niekaralności
o niekaralności





z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….







z dnia ………………. z dnia ……………….




7. Miejsce wypoczynku lub jego trasa3)







8. Informacja o zapewnieniu dostępu do opieki medycznej
znajomość danych teleadresowych, godzin przyjęć oraz zakresu świadczeń opieki zdrowotnej TAK/NIE2)
właściwego świadczeniodawcy, udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych w
ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (Dz. U. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.)
umowa z lekarzem, pielęgniarką lub ratownikiem medycznym
TAK/NIE2)
– 18 –

9. Informacje o sposobie żywienia uczestników wypoczynku
czy żywienie będzie odbywać się w miejscu
TAK/NIE2)
wypoczynku


czy posiłki będą przygotowywane na miejscu
TAK/NIE2)

czy posiłki będą dowożone do miejsca
TAK/NIE2)
wypoczynku

czy będą wydzielone miejsca do wydawania
TAK/NIE2)
posiłków


10. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju zajęć, które będą podjęte przy realizacji
wypoczynku)







Oświadczenie organizatora1)

 Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje kadry wypoczynku, w tym o
niekaralności kierownika i wychowawcy wypoczynku.
 Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu niezarobkowym oraz nie mam obowiązku uzyskania wpisu do
rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych.
 Oświadczam, że organizuję wypoczynek w celu zarobkowym oraz nie mam obowiązku uzyskania wpisu do
rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych.





................................. ...................................................................
(data, miejscowość) (podpis i pieczęć organizatora wypoczynku
lub bezpieczny podpis elektroniczny organizatora wypoczynku)


11. Lista załączników zgodnie z … rozporządzenia Ministra źdukacji Narodowej z dnia … w sprawie
wypoczynku dla dzieci i młodzieży (Źz. U. poz. …)


Lp.
Nazwa załącznika











______
1) Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.
2) Niewłaściwe skreślić.
3) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym.
– 19 –

Załącznik nr 3
WZÓR


NR ZżŁOSZźNIA
…………………………………
data umieszczenia zgłoszenia w bazie
wypoczynku:
…………………………………
(wypełnia Kuratorium Oświaty)


Żormularz zgłoszenia wypoczynku organizowanego
poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej


1. Organizator wypoczynku1)


szkoła lub placówka


przedsiębiorca
wpisany do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o
którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach
turystycznych

osoba fizyczna


osoba prawna
organizująca wypoczynek w celu niezarobkowym, niepodlegająca

jednostka organizacyjna
obowiązkowi wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników
nieposiadająca osobowości turystycznych, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia
prawnej
1997 r. o usługach turystycznych

osoba fizyczna


osoba prawna
organizująca wypoczynek w celu zarobkowym, niepodlegająca obowiązkowi

jednostka organizacyjna
wpisu do rejestru organizatorów turystyki i pośredników turystycznych, o
nieposiadająca osobowości którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o usługach
prawnej
turystycznych

(należy wypełnić)

nazwa/ imię i nazwiskoŚ



adres siedziby/ zamieszkania (województwo,

powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy)Ś

adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres

zamieszkania
telefon:



faks:



e-mail:



Numer indentyfikacyjny REGON (jeśli posiada)


Numer KRS (jeśli posiada)



NIP


Nr zaświadczenia o wpisie do rejestru

– 20 –

organizatorów turystyki i pośredników
turystycznych (jeśli posiada)

2. Forma wypoczynku1)


kolonie


zimowisko


obóz


biwak


inna forma wypoczynku
……………………………………….


(proszę wpisać rodzaj)

3. Czas trwania wypoczynku

od dnia

do dnia

(dd/mm/rrrr)

(dd/mm/rrr)




4. Informacja o uczestnikach wypoczynku
planowana liczba uczestników wypoczynku:



przedział wiekowy uczestników wypoczynku
(z podziałem na grupy wiekowe)Ś


dodatkowe informacje o uczestnikach

wypoczynku (np. dzieci i młodzież ze
specjalnymi potrzebami edukacyjnymi):

5. Kierownik wypoczynku oraz rodzaj dokumentu poświadczającego niekaralność kierownika wypoczynku


imię i nazwisko kierownika
Oświadczenie
Zaświadczenie
wypoczynku:

o niekaralności
o niekaralności
z dnia
z dnia


……………..
…………………
kwalifikacje kierownika;

dokumenty poświadczające
kwalifikacje:
numer telefonu

kontaktowego do kierownika
w trakcie wypoczynku:

– 21 –



6. Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje kadry wypoczynku (np. wychowawcy wypoczynku, ratownik, opieka medyczna) oraz rodzaj dokumentu
potwierdzającego niekaralność wychowawcy wypoczynku
Lp.
Funkcja
Imię i nazwisko
Kwalifikacje, dokumenty poświadczające
Oświadczenie
Zaświadczenie



kwalifikacje
o niekaralności
o niekaralności





z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….








z dnia ………………. z dnia ……………….







z dnia ………………. z dnia ……………….




7. Miejsce wypoczynku lub jego trasa3), opis rodzaju zakwaterowania







8. Informacja o zapewnieniu dostępu do opieki medycznej (w tym nr polisy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków i kosztów leczenia)