Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 12–
obecności swoistych przeciwciał w teście potwierdzenia

– 13–
Załącznik nr 2

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU
BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH
Pieczęć laboratorium
Adresaci:
Państwowy Powiatowy Inspektor
ZLB-1
Sanitarny
Zgłoszenie dodatniego wyniku
w .........................................................

badania w kierunku biologicznych lub nazwa innego podmiotu2)
czynników chorobotwórczych1)
……………………………………………..

……………………………………………..
Resortowy kod identyfikacyjny laboratorium3)
Objaśnienia:

1)
Część I. Numer księgi rejestrowej
Zgłoszenia dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników

chorobotwórczych należy dokonać w ciągu 24 godzin od momentu uzyskania tego













wyniku, zgodnie z art. 29 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu

Część II. TŹRYT siedziby
oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. …).


2) Należy wpisać właściwy podmiot, o którym mowa w § 4 rozporządzenia Ministra







Zdrowia z dnia ………2015 r. w sprawie szczegółowych zasad zgłaszania dodatnich

Część III. Podmiot tworz cy
wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi (Dz. U.

poz. …).


3) Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja

Część VIII. Specjalność komórki organizacyjnej 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego




sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

I . WYNIK BADANIA

1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr)

/
/



2. Biologiczny czynnik chorobotwórczy: …………………………………………………………………………………………………………………

3. Badana próbka/materiał diagnostyczny: ………………………………………………………………………………………………….………….
4. Metoda diagnostyczna:


preparat bezpośredni

izolacja

badanie immunologiczne

badanie serologiczne









badanie molekularne

inne (wpisać jakie) ……………………………………………………………




…
………....................................................................................................................................................
II. DANŹ OSOBY, U KTÓRŹJ STWIERDZONO DODATNI WYNIK BADANIA W KIERUNKU BIOLOGICZNYCH CZYNNIKÓW
............
CHOROBOTWÓRCZYCH
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL























/
/















5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu* 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo










































Adres
miejsca zamieszkania:

8. Kod pocztowy 9. Miejscowość


-




























10. Powiat






























11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

– 14–









































* Wypełnić
w
przypadku, gdy osobie nie nadano numeru PESEL, i wpisać serię i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego jest
możliwe ustalenie danych osobowych.


III. DANE LEKARZA LUB FELCZERA ZLECAJACEGO BADANIA MIKROBIOLOGICZNE**:
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Numer prawa wykonywania zawodu

































4. Nazwa komórki organizacyjnej podmiotu wykonuj cego działalność lecznicz , w którym wystawiono zlecenie na badanie
mikrobiologiczne**:


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Numer telefonu










6. Kod pocztowy 7. Miejscowość


-





























8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu










































** Wypełnić
w przypadku, gdy na zleceniu badania laboratoryjnego nie został podany adres osoby badanej

IV. INNE INFORMACJE

1. Data pobrania próbki (dd/mm/rrrr)

/
/



2. Badana próbka pochodziła:

od chorego hospitalizowanego

od chorego leczonego ambulatoryjnie


Adres szpitala: ……………………………………………………………………………………………………………………………

3. Powód wykonania badania


diagnostyka kliniczna

badanie pracownicze
ciąża
przyjęcie do szpitala











inne badanie przesiewowe
inny powód, jaki ............................................................................................................................

4. Nazwa i adres podmiotu, do którego wysłano materiał kliniczny lub wyizolowany biologiczny czynnik chorobotwórczy (próbki)
w celu przeprowadzenia dalszych badań:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


5. Oczekiwany kierunek i zakres dalszego badania: ……………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Numer identyfikacyjny materiału klinicznego lub wyizolowanego biologicznego czynnika chorobotwórczego (próbki) wysłanego
w celu przeprowadzenia dalszych badań:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

– 15–
V. UWAGI (w tym dodatkowe informacje istotne z punktu widzenia interpretacji uzyskanego dodatniego wyniku badania w kierunku
biologicznych czynników chorobotwórczych):



VI. DANŹ OSOBY ZGŁASZAJ CEJ



1. Pieczątka imienna .....................................…… 2. Telefon kontaktowy: ..................................…… 3. Podpis .................................................
– 16–










Załącznik nr 3

WZÓR FORMULARZA ZGŁOSZENIA DODATNIEGO WYNIKU BADANIA W KIERUNKU
GRU LICY
Pieczęć laboratorium
Adresaci:
Państwowy Powiatowy Inspektor
Sanitarny
ZLB-2
w .........................................................
Zgłoszenie dodatniego wyniku

badania w kierunku gruźlicy1)
lub nazwa innego podmiotu2)
……………………………………………..

……………………………………………..
Resortowy kod identyfikacyjny laboratorium3)
Objaśnienia:

1)
Część I. Numer księgi rejestrowej
Zgłoszenia dodatniego wyniku badania w kierunku gruźlicy należy dokonać w ciągu

24 godzin od momentu uzyskania tego wyniku, zgodnie z art. 29 ust. 1 pkt 1 ustawy













z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych

Część II. TŹRYT siedziby
u ludzi (Dz. U. ….).


2) Należy wpisać właściwy podmiot, o którym mowa w § 4 rozporządzenia Ministra







Zdrowia z dnia ………2015 r. w sprawie szczegółowych zasad zgłaszania dodatnich

Część III. Podmiot tworz cy
wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi (Dz. U.

poz. …).


3) Laboratoria wypełniają zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 maja

Część VIII. Specjalność komórki organizacyjnej 2012 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego




sposobu ich nadawania (Dz. U. poz. 594).

4) Badanie molekularne w kierunku prątków gruźlicy jest wykonywane u chorego
z dodatnim wynikiem preparatu bezpośredniego.
I. WYNIK BADANIA

1. Data uzyskania wyniku (dd/mm/rrrr)

/
/



2. Pr tki chorobotwórcze: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Badana próbka/materiał diagnostyczny: …………………………………………………………………………………………………………………

4. Metoda diagnostyczna:


preparat bezpośredni

hodowla
badanie molekularne4)












inne (wpisać jakie) …………………………………………………………..



…
…..................................................
.... .............................................

II. DANŹ OSOBY, U KTÓRŹJ STWIERDZONO DODATNI WYNIK BADANIA W KIERUNKU GRU LICY
....................................................................................................................
1. Nazwisko






























2. Imię 3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 4. Nr PESEL























/
/















5. Nr identyfikacyjny innego dokumentu* 6. Płeć (M, K) 7. Obywatelstwo










































Adres
miejsca zamieszkania:
8. Kod pocztowy 9. Miejscowość


-




























10. Powiat






























11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu