Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw

– 33 –
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Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z .............................................. .........................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


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Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z .............................................. .........................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


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Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z .............................................. .........................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów
i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

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.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



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4. Formy samokształcenia:
Rodzaj:
.....................................................................................................................................................,
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu
tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)


– 34 –
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5. Dyżury medyczne:
Nazwa komórki organizacyjnej .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Liczba godzin dyżurów .............................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



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6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji:
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



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UWAGI:
V ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
......................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Temat i numer kursu
.................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


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Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


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Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
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Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


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Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


2. Staże kierunkowe:
Staż kierunkowy w zakresie
......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ........................................................... .......................
..................................................................................................................................................................
.
Nazwa komórki organizacyjnej:
….............................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z
........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

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.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


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Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


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Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
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(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)


– 36 –
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Staż kierunkowy w zakresie ......................................................................................................................
Okres realizacji: ........................................................................................................................................
Nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy: ...................................................................................
...................................................................................................................................................................
Nazwa komórki organizacyjnej: ….............................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego z ........................................................................
Ocena: ......................................................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika stażu kierunkowego)



3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonywanie zabiegów
i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

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.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



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4. Formy samokształcenia:
Rodzaj:
.....................................................................................................................................................,
w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – w załączeniu
tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji i wydawnictwa

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



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5. Dyżury medyczne:
Nazwa komórki organizacyjnej .................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Liczba godzin dyżurów .............................................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



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6. Spełnienie innych wymagań określonych w programie specjalizacji:
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

.............................
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(data)
(podpis i pieczątka kierownika specjalizacji)



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UWAGI:
VI ROK SZKOLENIA
1. Kursy szkoleniowe:
Nazwa podmiotu prowadzącego kurs:
......................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.
Temat i numer kursu
.................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

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(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


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Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


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Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
.............................................................................................................


(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


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Nazwa podmiotu prowadzącego kurs: ......................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Temat i numer kursu .................................................................................................................................
Potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu: ................................................................................................

.............................
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(data)
(podpis i pieczątka kierownika kursu lub kierownika specjalizacji

na podstawie zaświadczenia o ukończeniu kursu)


2. Staże kierunkowe: