Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o bezpieczeństwie imprez masowych oraz o zmianie niektórych innych ustaw, a także o zapewnieniu bezpieczeństwa w związku z organizacją Turnieju Finałowego UEFA EURO 2012

imię i nazwisko osoby badanej lub
przyczyna badania lub
wynik badania lub zakres udzielonej pomocy
data i
wiek
Lp.
osoby, której udzielono pomocy
udzielenia pomocy
medycznej lub zalecenia co do dalszego
godzina
osoby
medycznej
medycznej
sposobu leczenia
1
2

3

4
5
6







czytelny podpis lub pieczątka
informacja o dopuszczalności dalszego pobytu
przepisane leki i sposób ich dawkowania
przeprowadzającego badanie lub
osoby badanej w pomieszczeniu
udzielającego pomocy medycznej
7
8

9


































(strona 1)
(strona 2)


Załącznik nr 4


.....…………………………………………

(miejscowość, data i godzina)
WZÓR

………………………………………
POTWIERDZENIE ODBIORU DEPOZYTU
(stempel nagłówkowy) ...….………………….....…...………………..

(miejscowość, data i godzina)


Ja niżej podpisany ………………………………………........................……….
EGZ. Nr ……….
(imię i nazwisko osoby przyjętej do pomieszczenia)

potwierdzam odbiór z magazynu depozytowego przedmiotów, wymienionych
KWIT DEPOZYTOWY NR …………

w pozycjach: …….…..………………….
Wykaz przedmiotów przyjętych do magazynu depozytowego, odebranych od:
……………………………………...

(czytelny podpis)
……………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię, imię ojca, data urodzenia osoby przyjętej do pomieszczenia)
Powód niepotwierdzenia odbioru depozytu przez osobę przyjętą do

pomieszczenia *)………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………


Depozyt zwrócono w obecności: ……..................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis wykonującego doprowadzenie

……………………………………………………………………………………………………………………
lub konwój lub innej osoby)


…………………………………………………………………………………………………………………....


……………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………………………………………
.....…………………………………………
Razem pozycji ……...… słownie ……………………………………………….
(miejscowość, data i godzina)


………………………………………….. ………………………………………………
POTWIERDZENIE PRZEJĘCIA DEPOZYTU
(czytelny podpis policjanta (podpis osoby przyjętej do

przyjmującego depozyt) pomieszczenia)


Powód niepodpisania kwitu depozytowego przez osobę przyjętą do
Ja niżej podpisany ………………………………………………... potwierdzam
pomieszczenia *)…………………………………………………………………………………………...
(stopień, imię i nazwisko przejmującego depozyt)

przejęcie przedmiotów z magazynu depozytowego, wymienionych
Depozyt przyjęto i kwit depozytowy sporządzono w obecności: ….…………....
w pozycjach: ………………………………
……………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis wykonującego doprowadzenie lub konwój)
……………………………………..

(czytelny podpis)
*) niepotrzebne skreślić







Załącznik nr 5



WZÓR

…….………………..………………
(stempel nagłówkowy , l. dz.)
..…..………..…………..………..……........……
(miejscowość, data i godzina wystawienia nakazu)


NAKAZ
PRZYJĘCIA/ PRZEKAZANIA/ ZWOLNIENIA *)
OSOBY ZATRZYMANEJ


Nakazuję …………………………………………..…..……….. s (c) *) ………….……………………..
(imię i nazwisko zatrzymanego) (imię ojca)

ur. ……...……………w ………………….…………………, nr PESEL
(data urodzenia) (miejsce urodzenia)


PRZYJ Ć *) do pomieszczenia dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu
wytrzeźwienia, do dyspozycji ………………………………….........................................................
(stopień, imię i nazwisko, stanowisko kierownika komórki organizacyjnej jednostki organizacyjnej

…………………………………………………..…………………………………..………………...……...
Policji lub jednostki organizacyjnej Policji, do dyspozycji której pozostaje osoba zatrzymana)


PRZEKAZAĆ *) ...……….........................................................................................................................
(stopień lub stanowisko, imię i nazwisko oraz nazwa komórki organizacyjnej jednostki organizacyjnej

………………………………………………………………………………………………………………………………………
Policji, w której służbę pełni przejmujący osobę zatrzymaną, nr legitymacji służbowej)

w celu ……………………………………… do …………….………………………………..……….....
(cel przekazania) (miejsce przekazania)

ZWOLNIĆ *) z pomieszczenia dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych w celu
wytrzeźwienia, w dniu …………………………….. o godzinie …………………………
(data zwolnienia) (godzina zwolnienia)


…………………………………………………...
(podpis i pieczęć kierownika komórki organizacyjnej
jednostki organizacyjnej Policji lub jednostki organizacyjnej
Policji, do dyspozycji której pozostaje osoba zatrzymana,
albo ich zastępców albo dyżurnego jednostki)

*) niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 6


WZÓR
…..…..…………………………………
(stempel nagłówkowy, l. dz.)

Ważny w dniu wystawienia ………………………………………………………
(miejscowość, data)


NAKAZ WYDANIA
OSOBY ZATRZYMANEJ


Nakazuję wydać ………………………………………………………………………………..........
(imię i nazwisko, imię ojca, data i miejsce urodzenia osoby zatrzymanej)

.……………………….w celu przeprowadzenia z jej udziałem czynności służbowych


Do przejęcia zatrzymanego upoważniam: ………………………………………...................
(stopień lub stanowisko, imię i nazwisko

……………………………………………………………………………………………………………
oraz nr legitymacji służbowej przejmującego osobę zatrzymaną)


……………………………………………………............
(podpis i pieczęć kierownika komórki organizacyjnej jednostki
organizacyjnej Policji lub jednostki organizacyjnej Policji, do
dyspozycji której pozostaje osoba zatrzymana, albo ich
zastępców albo dyżurnego jednostki)
1. Osobę zatrzymaną przejąłem w dniu …………………….……. r. o godz. …………...

……………………………………………….…….
(czytelny podpis przejmującego osobę zatrzymaną)

2. Osobę zatrzymaną przyjąłem do pokoju /pomieszczenia *) w dniu
………………. r. o godz. ………



…………………………………………………..........
(czytelny podpis policjanta przyjmującego osobę zatrzymaną
do pomieszczenia dla osób zatrzymanych lub doprowadzonych
w celu wytrzeźwienia)

*) Niepotrzebne skreślić