Rządowy projekt ustawy o zmianie ustawy o udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niektórych innych ustaw

Colour of eyes /

:

Znaki szczególne / Special marks /




:


12. Obywatelstwo (obywatelstwa) /


Citizenship (s) /


(
):





13. Narodowość (przynależność do grupy etnicznej) / Nationality (ethnic origin) /
(


):












14. Wyznanie / Religion /



:

15. Stan cywilny / Marital status /


С

:

16. Kraj pochodzenia
/
Country
of


origin / С

:

17. Ostatnie miejsce zamieszkania w kraju pochodzenia / Last place of residence in the country of origin / П
:


Region (prowincja) / Region


(province) /
(
):
Miejscowość / Town /
:





Okres od / Period from / П
c:
/


/


Do / To /



/


/



rok / year /

miesi c / month
dzień / day /

:
rok / year /

miesi c / month
dzień / day /
/


/
18. Wykształcenie / Education /



:

19. Ostatnie miejsce pracy w kraju pochodzenia / Last place of employment in the country of origin / П
:


Zawód wykonywany / Exercised


profession / П
:


Nazwa zakładu pracy / Name of the

employer /


:


Miejscowość / Town /
:




Okres od / Period from / П

c: /
/ Do / To



/


/



rok / year /

miesi c / month /
dzień / day /
/
:
rok / year /

miesi c / month
dzień / day /



/
20. Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskow w kraju pochodzenia? / Did you serve in the military in the country of origin? / П
?*
Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać okres i miejsce służby oraz nazwę jednostki / if the answer is positive please state the period and place of military service
and the name of the military unit /

,
,


:

......................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................



21. Proszę określić swój obecny stan zdrowia / Please define your current health condition / П
щ
:



a)
przebyte poważne choroby i operacje / major diseases and surgeries /



:

...................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................

4
b)
choroby przewlekłe / chronic diseases /

:
...................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
c)
jeżeli jest Pan(i) osob niepełnosprawn , proszę określić na czym ta niepełnosprawność polega / if you are a disabled person please
identify the disability /
,

,


:

..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................

B.
INNE DANE DOTYCZ CE CUDZOZIEMCA NIEZB DNE DO PRZEPROWADZENIA POST POWANIA O
NADANIE STATUSU UCHOD CY / OTHER DATA REGARDING THE FOREIGNER NECESSARY TO CONDUCT
PROCEEDINGS TO GRANT REFUGEE STATUS /
Я
Я

,
Я
Я
Я
O




1. Czy ubiegał(a) się Pan(i) wcześniej o nadanie statusu uchodźcy w Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym kraju? / Have you applied before for
granting the refugee status in the Republic of Poland or any other country? /
П



?*



Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać / if the answer is positive please state /

,

:

Kraj / Country / С

Rok / Year /
Rodzaj decyzji (pozytywna, negatywna, brak decyzji) / Type of the decision (positive,

negative, no decision) /

(
,
,

)

2. Posiadane dokumenty, wydane przez władze kraju pochodzenia / Held documents issued by the authorities of the country of origin /
щ

,
:

a) dokument podróży / travel document /

:

Nazwa dokumentu / Name of the


document /

:
Seria /


Numer / Number /

Series / С
:
:

Data wydania
/
Date
of
/ / Data upływu ważności /
/ /
issue /

:
rok / year /

miesi c / month /
dzień/ day /
Expiry date /

rok / year /

miesi c / month
dzień / day /



/



:


Organ wydaj cy / Issued by /




:
Liczba wpisanych osób / Number of entered



individuals / К


:

b) inne dokumenty potwierdzaj ce tożsamość / other documents confirming the identity /

,
щ
:



3. Posiadane dokumenty, wydane przez władze Rzeczpospolitej Polskiej / Held documents issued by the authorities of the Republic of Poland /
щ

,



П
a:

a) karta pobytu / residency card /


k

:



5
Seria / Series /


Numer / Number /

С
:

:
Data wydania
/

/ / Data upływu ważności / / /
Date of issue /
rok / year /

miesi c / month /

dzień / day
Expiry date /

rok / year /

miesi c / month
dzień / day
/

/

/



:




:


Organ wydaj cy / Issued by /





:
Liczba wpisanych osób/ Number of entered individuals /



К


:

b) inne dokumenty potwierdzaj ce tożsamość / other documents confirming the identity /

,
щ
:


4. Znajomość języków / Knowledge of languages /


:


a) ojczysty / mother tongue /


:


b) inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to languages, in which the applicant
can speak freely) /

(

,
щ
):



C. DANE
DOTYCZ CE WYJAZDU Z KRAJU POCHODZENIA / DATA REGARDING THE DEPARTURE FROM
THE COUNTRY OF ORIGIN /
Я



Я


1. Data wyjazdu / Date of departure /
/
/
:
rok / year /

miesi c / month /
dzień/ day /
2. Sposób wyjazdu / Method of

legalny / legal /


nielegalny / illegal /

departure/ С

*:


3. Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin /
:
4. rodek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Transportation used to cross the border of the country of origin /


,
:
5. Dokument uprawniaj cy do opuszczenia kraju pochodzenia, (jeżeli jest inny niż wskazany w części B) / Documents entitling to leave the
country of origin (if other than indicated in Section B) /
,
(

,



B):
6. Jeżeli miał(a) Pan(i) jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły / If you had any problems
with crossing the border of the country of origin please provide details /

y ac

-
,


:
7. Czy w okresie ostatnich 5 lat opuszczał(a) Pan(i) kraj pochodzenia? / Did you leave the country of origin within the last 5 years? /

?*


6


Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak to proszę podać kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu / if the answer is positive please state for how long, to which country
and for what purpose /

-


,


,

,

:
8. Wizy lub zezwolenia na pobyt wydane przez organy innych państw wnioskodawcy oraz osobom, w imieniu których wnioskodawca składa
niniejszy wniosek / Visas or residence permits issued by authorities of other countries to the applicant or persons of behalf of whom the alien applies /



,
,
щ
:
D. DANE
DOTYCZ CE WJAZDU I POBYTU NA TERYTORIUM RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ / DATA
REGARDING THE ENTRY AND STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND /
Я





A



1. Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał(a) Pan (i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been staying in the territory of the
Republic of Poland within last 5 years? / П
П
?*



Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać okres i cel pobytu / if the answer is positive please state the period and purpose of visit /

,
:
2. Czy wobec Pana (Pani) osoby wydano decyzję o wydaleniu lub zobowi zaniu do opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Was a
decision issued regarding your expulsion or the obligation to leave the territory of the Republic of Poland? /


П
?*


Tak / Yes /


Nie / No /


- jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is positive please describe the circumstances /

,

,


:



3. Dane dotycz ce podróży do Rzeczypospolitej Polskiej / Data regarding the trip to the Republic of Poland /



П
a:
a) kraje tranzytu (proszę wskazać, z którego kraju nast pił wjazd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) / transit countries (please indicate,
which country did you enter the territory of the Republic of Poland from) /

(

,
щ
П
a):


b) środki transportu / means of transport /

:
7
c) kraj ostatniego pobytu po wyjeździe z kraju pochodzenia z uwzględnieniem charakteru i celu pobytu / country of the last stay after leaving the
country of origin including the nature and purpose of a visit /



:
4. Dane dotycz ce ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej / Data concerning the last entry to the territory of the Republic of
Poland /
П
a:

a) data wjazdu / date of entry /

:
/
/


rok / year /

miesi c / month / dzień / day /
b) miejsce wjazdu /place of entry /




:


c) sposób wjazdu / method of entry /

*:



legalny / legal /


nielegalny / illegal /


d) dokument uprawniaj cy do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (jeżeli jest inny niż wskazany w części B) / document entitling
to entry the territory of the Republic of Poland (if other than indicated in Section B) /
,
П
(

,


B):
5. Dane dotycz ce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data regarding the current stay in the territory of the Republic of
Poland /



щ



П
a*:



legalny / legal /


nielegalny / illegal /


- jeżeli legalny, proszę podać / if legal please state /


,

:

a) podstawę pobytu (wiza, zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony, inna) / the legal grounds of the visit (visa, temporary residency permit,
other) /


(
,
,
):
b) dzień, od którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest nielegalny /
/
/

date, as of which the stay in the territory of the Republic of Poland is illegal /
, c
rok / year /

miesi c / month /

dzień/ day /
П
a

:

6. Czym się Pan(i) zajmował(a) od momentu wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do chwili obecnej? / What have you been doing
since entering the territory of the Republic of Poland to date? / Ч


c
П
a


щ
?
7. Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence in the territory of the Republic of Poland /
П
a:

a) miejsce zamieszkania / place of residence /

:

Miejscowość / Town /
:




Ulica / Street /
:




Numer do

mu / Ho



use No /
Numer mieszkania / Apartment No /
:



:
Kod poczto

wy / Po
stal c


ode /
П

:


Nazwa własna miejsca zamieszkania (mieszkanie prywatne, hotel, dom studencki) / Definition of the place of residence (Private apartment,
hotel, student's hostel) /


(

,
,

щ
):

8