Rządowy projekt ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi

Załącznik
do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia ……….……2011r. (poz. ….)
Wniosek
o przyznanie zasiłku powodziowego

I. Organ gminy, do którego kierowany jest wniosek ( wójt, burmistrz prezydent miasta)
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
II. Wniosek oraz informacja o wnioskodawcy i rodzinie
1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia ……… 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach
związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr …., poz. …), wnoszę
o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ……….......... zł. (wpisać kwotę
wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł)
2. Dane wnioskodawcy:
1) imię i nazwisko: ………………………………………………………………………
2) data i miejsce urodzenia:………………………………………………………………
3) imiona rodziców wnioskodawcy: …………………………………………………….
4) miejsce zamieszkania: ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
5) adres zameldowania:…………………………………………………………………..
.........................................................................................................................................
6) nr ewidencyjny PESEL:………………………………………………………………..
7) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ……………………
...........................................................................................................................................
8) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe:……………………….
…………………………………………………………………………………………..
3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12
marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.),
tj.: osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku,
wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.

(Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej
ustawy tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.)
1) imię i nazwisko: …………………………………………………………………………
data i miejsce urodzenia:…………………………………………………………………....
nr ewidencyjny PESEL:…………………………………………………………………….
2) imię i nazwisko: …………………………………………………………………………
data i miejsce urodzenia:…………………………………………………………………....
nr ewidencyjny PESEL:…………………………………………………………………….
3) imię i nazwisko: …………………………………………………………………………
data i miejsce urodzenia:…………………………………………………………………....
nr ewidencyjny PESEL:…………………………………………………………………….

2) Dane, o których mowa w pkt 3, dotyczące członków rodziny, mogą być również zamieszczone na
dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę
załącznika.


2
4. Nr konta bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego
oraz dane posiadacza konta (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk wnioskodawcy”):
………………………………………………………………………………………….
.........................................................................................................................................
III. Informacja o szkodac)
1.a. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi:
………………………………………………………………………………..………………….
...……………………………………………………...………………………………………….
…………………………………………………..……………………………………………….
…………………………………………………………..……………………………………….
…………………………………………………..……………………………………………….
…………………………………………………………..……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
1.b. Miejsce położenia budynku/okalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały
zniszczone lub uszkodzone wyniku powodzi:
………………………………...…………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………...
1.c. Data powstania szkody/szkód ……………………………………………………………...

IV. Oświadczenia wnioskodawcy
1. Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności
zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego,
budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do
wypłaty zasiłku powodziowego.
2. Ja niżej podpisany(a), pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku
z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz., 553 z późn. zm.)
za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia ………2011 r.
o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr ….,
poz…), składam oświadczenie następującej treści:
- oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w pkt III niniejszego wniosku, są
zgodne za stanem faktycznym,
- oświadczam, że nie ubiegałem(am) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony
w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia ……… 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr …., poz. …) na terenie innej gminy, w związku
ze szkodami wymienionymi w pkt III niniejszego wniosku.
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 Kodeksu karnego, kto składa fałszywe oświadczenie
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

………………………………….


……..……………………..…
miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie

3) Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą cześć
tej informacji przedstawić w załączniku do niniejszego wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą
stronę załącznika.

3
Uzasadnienie
Projektowane rozporządzenie stanowi wykonanie delegacji ustawowej zawartej w art. 5 ust.
8 ustawy z dnia ……………… 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych
z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr …., poz…).
W projekcie określony został tryb wypłaty i zwrotu zasiłków powodziowych uruchamianych
w związku ze szkodami poniesionymi przez osoby fizyczne (rodziny) w wyniku powodzi,
a także wzór wniosku o przyznanie takiego zasiłku celowego.
Zagadnienia objęte projektowany rozporządzeniem nie były wcześniej przedmiotem regulacji.
Projekt określa odrębny, od określonego w obowiązujących obecnie przepisach o pomocy
społecznej, tryb wypłaty i ewentualnego zwrotu zasiłków, a w szczególności:
- pomoc przyznawana będzie przez wójta, burmistrza lub prezydenta miasta,
- zasiłki będą wypłacane na podstawie wniosku osoby poszkodowanej, bez konieczności
przeprowadzania wywiadu środowiskowego,
- weryfikacja szkód zgłoszonych przez osobę poszkodowaną będzie dokonywana dopiero po
wypłacie kwoty zasiłku,
- podstawą do wydania decyzji o zwrocie zasiłku będą ustalenia dokonane podczas
weryfikacji danych zawartych we wniosku o jego przyznanie.
Ponadto, w celu ograniczenia nadużywania prawa do zasiłku, projekt rozporządzenia
przewiduje składanie przez wnioskodawcę oświadczenia, pod groźbą odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych zeznań, że dane zawarte we wniosku o zasiłek, dot.
podawanych szkód, są zgodne ze stanem faktycznym. Czyn polegający na podaniu we
wniosku nieprawdziwych danych wypełniający dyspozycje art. 233 § 1 w zw. z § 6 i ścigany
jest w trybie publicznoskargowym.
Podobne rozwiązania zastały przewidziane w zakresie oświadczenia wnioskodawcy
potwierdzającego, że nie ubiega się on o analogiczny zasiłek na terenie innej gminy.
Rozwiązanie to pozwoli na wyeliminowanie przypadków, w których wnioskodawca będzie
składał wnioski o pomoc jednocześnie do kilku organów uprawnionych do wypłaty zasiłku
powodziowego.
Formularz wniosku o zasiłek powodziowy, który wraz z ww. oświadczeniem, stanowi
załącznik do projektu rozporządzenia pozwoli na przyspieszenie procedury związanej
z przyznaniem pomocy oraz umożliwi jednolite agregowanie danych przekazywanych przez
wnioskodawców.
Rozporządzenie umożliwi rodzinom i osobom samotnie gospodarującym na skorzystanie
z prawa do zasiłku w kwocie do 2 tys. zł.
Ocena skutków regulacji
1. Podmioty, na które oddziałuje akt normatywny.
Projektowane przepisy oddziaływać będą na sferę praw i obowiązków gmin, w szczególności
w zakresie wydawania decyzji o przyznaniu zasiłku celowego oraz decyzji o jego zwrocie.
2. Konsultacje społeczne.
Ze względu na zakres przedmiotowy regulacji, projekt powinien być przekazany do
uzgodnień Komisji Wspólnej Rządu i Samorządu Terytorialnego oraz Radzie Pomocy
Społecznej.

4
3. Wpływ regulacji na sektor finansów publicznych, w tym budżet państwa i budżety
jednostek samorządu terytorialnego.
Wejście w życie projektowanego rozporządzenia nie będzie miało bezpośredniego
wpływu na sektor finansów publicznych. Przepisy rozporządzenia będą stosowane dopiero
w przypadku powodzi, której skutki dotkną osoby fizyczne (osoby samotnie gospodarujące
i rodziny), które w wyniku powodzi nie będą mogły zaspokoić niezbędnych potrzeb
bytowych).
Trudno jest ocenić skutki finansowe projektowanego rozporządzenia, w przypadku
konieczności zastosowania jego przepisów. Po powodziach i osuwiskach ziemi, które miały
miejsce w 2010 r. wypłacono ponad 53 tysiące zasiłków celowych w kwocie do 6 tys. zł dla
osób i rodzin, które poniosły straty w gospodarstwach domowych.
4. Wpływ regulacji na rynek pracy.
Wejście w życie rozporządzenia nie będzie miało wpływu na rynek pracy.
5. Wpływ regulacji na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość, w tym na
funkcjonowanie przedsiębiorstw.
Projekt nie będzie miał wpływu na konkurencyjność gospodarki i przedsiębiorczość, w tym
na funkcjonowanie przedsiębiorstw.
6. Wpływ regulacji na sytuację i rozwój regionów.
Projekt nie będzie miał wpływu na sytuację i rozwój regionów.



5